脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为发展轨迹及预测因素的纵向研究

李璐璐,朱明芳,张 驰,范雯霏,杨梦园,马梦珂

卒中后吞咽障碍(post-stroke dysphagia,PSD)由吞咽中枢以及运动、感觉通路被脑卒中疾病影响所引发,患病率高达50%以上[1],是吸入性肺炎、营养不良等并发症以及死亡[2]的独立危险因素。PSD病人严格遵循安全进食行为是自身并发症控制及疾病康复的重要保障,能够有效改善其吞咽功能[3]。因此,追踪PSD病人的安全进食行为状况,探究可改变的预测因子是PSD护理研究领域的重要议题。个体的进食行为涉及一系列复杂的生理及心理加工过程,不仅受舌神经、后组颅神经等神经系统的支配,还能够被个体的心理认知因素所调控[4],并且相比前者,后者更易于通过护理干预得到改善,因此是临床护士的工作重点。健康素养是指个体有效获取健康相关信息,并基于此制定健康决策以改善或促进自身健康的能力[5]。研究显示,脑卒中病人的健康素养水平越高,越容易管理并维持自身健康行为[6-7]。健康坚韧性是指个体在遭遇严重疾病等强烈健康威胁事件后所展现出的使自身健康损害降低的积极人格特质[8]。良好的健康坚韧性能推动个体及时针对自身健康问题作出有效心理与行为调整[9],是个体健康行为的重要促进因素。此外个体的健康素养与其健康坚韧性等优良人格品质密切相关[10],因此PSD病人的健康坚韧性可能通过维持其健康素养水平,进而间接促进其安全进食行为,然而三者之间的关联机制尚未被考察。随着疾病治疗阶段以及自理能力等因素的改变,PSD病人的安全进食行为状况可能也会呈现出动态的变化趋势。鉴于此,本研究拟分析PSD病人的安全进食行为在吞咽障碍症状出现后半年内的变化趋势,并借由考察健康坚韧性及健康素养对其安全进食行为的预测机制,为后续制定有效干预措施改善PSD病人安全进食行为提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利抽取河南省人民医院2021年3月—2022年9月住院及在门诊就诊的PSD病人为研究对象。纳入标准:1)符合脑卒中诊断标准;2)年龄>18岁;3)认知能力正常;4)基于容积-黏度吞咽测试及洼田饮水试验判定存在吞咽障碍。排除标准:1)合并其他严重器质性疾病;2)聋哑或感觉性失语;3)其他疾病导致吞咽功能受损;4)严重精神心理障碍不能配合调查者。纵向研究的样本量建议为纵向调查量表条目数的10倍[11],本研究纳入纵向调查的量表为脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表,包含24个条目,故理论样本量为240,随访调查最终获得有效样本为243例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

在查阅相关文献[2-3]的基础上自行编制,其中社会人口学资料包括性别、年龄、主要照顾者、受教育程度、工作状况、婚姻状况;临床资料包括洼田饮水试验分级、自理能力分级(采用Barthel指数评定,<40分的情况划分为重度障碍、40～60分的情况划分为中度障碍、>60分的情况划分为轻度障碍)、合并慢性疾病数。

1.2.2 脑卒中吞咽障碍病人安全进食行为评价量表

该量表由冯晓瑜等[12]编制,共24个条目,包括个人准备、进食准备、进食的量与速度、食物选择、进食后处理、进食后观察6个维度。量表采用5级评分法,“从不”至“总是”分别赋值1～5分,其中3分表示行为处于中等水平,总分24～120分,得分越高表示病人安全进食行为越规范。冯晓瑜等[12]针对PSD病人的测试显示量表各条目的累积方差贡献率为71.765%,总量表Cronbach′s α系数为0.931,重测信度为0.754,显示信效度较高。

1.2.3 健康坚韧性量表(Health-Related Hardiness Scale,HRHS)

HRHS由Pollock等[13]编制,陈栩[8]对其进行汉化调适,该量表已在国内不同类型病人中得到大量应用。量表由控制(14个条目)、承诺(7个条目)、挑战(13个条目)3个维度,共34个条目构成。采用Likert 6级计分,1分表示“坚决不同意”,6分表示“坚决同意”,总分为34～204分,得分越高表示病人的健康坚韧性水平越高。中文量表Cronbach′s α系数为0.931,结构效度良好[8]。

1.2.4 脑卒中病人健康素养量表

该量表由刘纪汝等[5]编制,包括基本知识与理念(6个条目)、健康生活方式与行为(9个条目)、基本技能(5个条目)3个维度,共20个条目。量表采用5级评分法,从1分至5分对量表条目分别评定为“非常不同意”至“非常同意”,总分20～100分,得分越高表示病人的健康素养水平越高。针对脑卒中病人的测试显示量表各条目的累积方差贡献率为73.899%,总量表Cronbach′s α系数为0.929,重测信度为0.932[5],显示信效度较高。

1.3 调查方法

参照相关纵向研究[14],以病人吞咽障碍确诊时间为起点,依次后推2周、1个月、3个月、6个月共4次随访时间点。为评估健康坚韧性及健康素养对病人安全进食行为的预测效应,健康坚韧性及健康素养的测量均在首次调查时进行,于全部随访时间点对病人的安全进食行为进行评估。首次调查时由经过培训的调查员向受访者详细说明调查目的、问卷填写注意事项,在取得病人知情同意后由其自行填写,对于存在困难者则由调查者进行口述,并将病人确定的选项代填到问卷中。为了能够在后续的随访中及时取得联系,首次调查结束后登记病人或其家属的联系方式。共纳入271例PSD病人参与首次调查,随访中失访28例,共获得243例有效病人数据,其中失访率10.33%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PSD病人的一般资料

在243例PSD病人中,男151例,女92例;年龄31～82(66.81±11.26)岁;主要照顾者为亲属178例,护工65例;婚姻状况为未婚或离异10例,已婚193例,丧偶40例;工作状况为在职37例,离退休169,无业37例;受教育程度为小学及以下65例,初中101例,高中或中专60例,专科及以上17例;洼田饮水试验分级为2级92例,3级134例,4级17例;自理能力分级为轻度障碍167例,中度障碍53例,重度障碍23例;合并慢性疾病数:1种156例,2种及以上87例。

2.2 PSD病人安全进食行为的变化情况

结果显示,PSD病人在不同时间点的安全进食行为得分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结果详见表1。

表1 PSD病人不同时间点安全进食行为得分比较 单位:分

2.3 PSD病人安全进食行为的影响因素

以PSD病人不同随访时间点的安全进食行为得分为因变量,在广义估计方程中纳入全部PSD病人一般资料、健康坚韧性得分及健康素养得分为自变量。结果显示,受教育程度为高中及中专(β=2.485,P=0.040)、专科及以上(β=6.757,P=0.001)、较高的健康坚韧性(β=0.336,P=0.002)及较高的健康素养(β=0.505,P<0.001)是病人安全进食行为的保护因素,而自理能力为重度障碍(β=-3.238,P=0.030)是病人安全进食行为的危险因素。结果详见表2。

表2 PSD病人安全进食行为影响因素的广义估计方程

2.4 健康坚韧性及健康素养对安全进食行为影响的结构方程模型

为了考察健康坚韧性及健康素养对PSD病人安全进食行为的影响机制,以健康坚韧性为外生潜变量,健康素养为中介变量,安全进食行为为内生潜变量,建立结构方程模型,同时把对安全进食行为有显著影响的人口学变量作为控制变量纳入模型。运用最大似然法对模型进行数据拟合,拟合结果显示:卡方自由度比(χ2/df)=1.587<3,拟合优度指数(GFI)=0.940>0.9,比较拟合指数(CFI)=0.994>0.9,近似误差均方根(RMSEA)=0.049<0.08,各指标均达标。模型的路径系数显示,健康坚韧性对健康素养(β=0.460,P<0.001)及安全进食行为(β=0.182,P=0.002)均有直接的正向预测效应,健康素养对安全进食行为有直接的正向预测效应(β=0.429,P<0.001),因此健康素养在健康坚韧性和安全进食行为间扮演部分中介角色,中介效应值为0.460×0.429=0.197,Bootstrap 95%CI[0.149,0.257],不包含0,故中介效应成立,中介效应(0.197)占总效应(0.197+0.182)的51.98%。见图1。

3 讨论

3.1 PSD病人安全进食行为的变化情况

本研究显示,PSD病人的安全进食行为在化疗期间呈动态发展,其中确诊后2周至确诊后1个月病人的安全进食行为得分虽有少量提升,但总体均低于冯晓瑜等[3]同样针对PSD病人的调查结果,可能是疾病初期病人还未适应吞咽障碍所带来的口腔咀嚼和摄食能力等的改变,且冯晓瑜等[3]的调查样本大多来自沿海经济发达地区,脑卒中相关医疗服务相对更为成熟。确诊后3个月至确诊后6个月病人的安全进食行为得分呈不断上升趋势,且均高于冯晓瑜等[3]的结果,可能是PSD病人逐渐接受自己需要长期依从安全进食行为的事实,能够熟知并遵循安全进食的诸多要求,包括一口量及进食速度、吞咽辅助、进食后卧位的调整与保持、口腔清洁等,这些安全进食行为能够有效降低误吸、胃食管反流和肺部感染的发生风险,促进病人进食功能逐渐得到恢复。与此同时病人自身心理调节和疾病应对能力的提升也缓解了疾病给病人带来的压力和困扰,病人情绪的改善也会反过来促进安全进食行为,形成良性循环。确诊后早期是病人与医护人员接触最密切的阶段,医护人员在此阶段应加强对病人吞咽功能的详细评估,为病人制定具备针对性且详细的安全进食行为规范,也可提供免费脑卒中安全进食讲座、康复专家咨询会等有利于促进病人安全进食行为的举措。

3.2 PSD病人安全进食行为的人口学影响因素

3.2.1 受教育程度

广义估计方程结果显示,病人的受教育程度越高,其安全进食行为水平相对就越高。究其原因,较高的受教育水平能够帮助病人从多种途径获取疾病以及治疗相关信息,比如定期门诊复查、基于互联网的信息检索、参加健康讲座等,对PSD相关疾病知识与康复方法的学习能力也更强,能更快地适应病发后的治疗生活。受教育程度较低的病人能够获取的治疗信息不足以满足其疾病需求,造成对安全进食行为的认识不到位。因此,针对受教育程度较低的病人,医护人员应根据病人的接受水平选择适宜的方式来引导,并定时检查病人的掌握情况,以确保病人能够熟练掌握安全进食知识和行为规范。

3.2.2 自理能力

本研究发现,病人的自理能力越差,其安全进食行为水平相对就越低,与冯晓瑜等[15]的研究结果一致。究其原因,首先病人较低的自理能力反映了其较严重的肢体活动障碍,这在一定程度上影响了他们执行安全进食行为的能力,如自行调整进食的体位及姿势,选择合适的餐具等,需要依赖家属的协助;其次,病人的肢体活动受限导致其不便自行查找脑卒中安全进食相关知识或参加相关健康讲座,进而影响了其获取疾病以及治疗相关信息的能力;最后,生活无法自理的缺陷易挫败病人疾病康复的信心,病人在病发后短时间内承受较强烈的心理应激,甚至演变为卒中后抑郁[16]等严重心理问题,导致病人的安全进食行为依从性较差,甚至不愿配合医护人员进行安全摄食。提示医护人员应重点关注自理能力差的病人的安全进食行为状况,给予其尽可能多的情感支持与倾听理解,同时向病人家属普及进食后安全行为管理的相关知识及重要性等内容,鼓励家属积极参与病人的康复治疗,帮助并监督病人落实安全进食行为。

3.3 健康坚韧性及健康素养对PSD病人安全进食行为的影响

广义估计方程结果显示,PSD病人的健康坚韧性问题能够促进其安全进食行为,与以往的研究观点一致[9]。研究表明,良好的健康坚韧性能够赋予个体在面对健康威胁或压力时自我控制水平以及勇于挑战逆境的内部坚韧性[17-18]。因此,健康坚韧性水平高的PSD病人在面对摄食功能受损时更善于调节自身的情绪和心理状态,能够在症状产生后激发内部力量[19],迅速调节吞咽障碍给自己生活、心理、身体等各方面带来的不利影响,积极参与疾病康复治疗,安全的进食行为也随之逐渐培养起来。当前研究显示,病人的健康素养水平也是其安全进食行为的保护因素,与以往针对脑卒中病人的研究结果相似[6-7]。根据刘纪汝等[5]的质性研究结果,脑卒中病人的健康素养由基本知识与理念、健康生活方式与行为及基本技能三部分构成,其中对基本知识与理念的把握能够增加病人对自身摄食功能康复指导的理解能力,帮助病人有效获取与自身疾病相关的信息,对吞咽障碍的治疗认知较积极;健康生活方式和基本技能则赋予病人良好的治疗依从性以及有效践行安全进食行为的能力,并增加病人应对脑卒中和吞咽障碍的信心。结构方程模型结果显示,健康素养在健康坚韧性与PSD病人安全进食行为的关系中扮演着部分中介角色,提示健康坚韧性是病人健康素养的重要促进因素,健康坚韧性对安全进食行为的作用部分是借由影响其健康素养实现的。研究表明,健康坚韧性作为一种优良人格品质,在个体的健康素养形成过程中发挥着重要作用[10,20]。健康坚韧性越高的PSD病人更愿意积极学习吞咽障碍相关知识并进行自我心理调适,及时从症状发生后的心理应激中走出来,从而采取积极的应对方式,在疾病治疗过程中不断提升自身健康素养,进而增加主动配合安全进食行为的积极性,为疾病后饮食方式的转变奠定基础。该结果提示在临床实践中,医护人员应重点调动病人内部健康心理资源,一方面可基于团队认知干预、正念训练等方案[21]提升病人的健康坚韧性水平,另一方面则应关注病人的健康素养状况,可通过健康教育帮助病人学习和接受吞咽障碍康复的基本知识与理念、健康生活方式及安全摄食技能,通过搭建吞咽障碍康复交流平台等干预措施提升病人的健康素养,进而为其安全进食行为的持续改善提供心理认知基础。

4 小结

PSD病人确诊后的安全进食行为是动态发展的,呈不断改善的变化趋势,受教育程度、自理能力、健康坚韧性及健康素养是病人安全进食行为的预测因素,其中健康素养在健康坚韧性与安全进食行为的关系中扮演着部分中介角色。提示医护人员应充分意识到病人安全进食行为在确诊后动态变化的特征,密切关注其在确诊后早期的安全进食行为状况,并基于上述预测因素构建个体化的安全进食干预措施。本研究的局限性:纵向研究时间较短,仅随访确诊后6个月,未来可进一步延长随访时间,并利用交叉滞后模型等纵向数据处理技术进一步检测健康坚韧性、健康素养及安全进食行为之间的因果关联。