肌松剂在创伤后急性呼吸窘迫综合征机械通气患者中的应用效果

赖 丽，骆吉逊

（黔南布依族苗族自治州中医医院肺病内科，贵州 黔南 558000）

创伤后急性呼吸窘迫综合征（post-traumatic acute respiratory distress syndrome）是指各种原因导致的严重创伤后1 周内出现弥漫性肺上皮细胞及肺血管内皮细胞损伤，病理表现急性期为炎症、肺水肿和毛细血管渗漏，慢性期为纤维化肺泡炎[1]。创伤后ARDS 发生率较高，仅次于脓毒症导致的ARDS[2，3]。研究证实[4]，在重症ARDS 机械通气患者中使用肌松剂可以明显改善氧合或者90 d 生存率，甚至可以降低病死率。本研究结合2021 年6 月-2022 年6 月我院接诊的96 例ARDS 患者临床资料，分析肌松剂在创伤后ARDS 机械通气患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月-2022 年6 月贵州省黔南布依族苗族自治州中医医院收治的创伤后ARDS 患者100 例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组50 例。对照组男25 例，女25 例；年龄30～77 岁，平均年龄（47.33±2.38）岁。观察组男22例，女28 例；年龄29～75 岁，平均年龄（45.12±1.35）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 符合以下ARDS 柏林诊断标准，①创伤后1 周内起病，以呼吸窘迫和低氧血症为临床表现；②胸部X 线提示双肺弥漫性渗出性病变；③既往无心脏病病史，并行床旁心脏彩超检查排除心源性肺水肿；④具有机械通气指征，即针对呼吸衰竭的一般治疗方法效果不明显，而病情有恶化趋势；⑤呼吸形式严重异常：呼吸频率＞35～40 次/min；⑥PaO2＜50 mmHg，尤其是吸氧后仍＜50 mmHg；⑦PaCO2持续升高并出现精神神经症状[6-9]。

1.2.2 排除标准 孕妇、入院后24 h 内死亡、重度颅脑损伤且无手术指征或颅脑损伤术后72 h 格拉斯哥昏迷评分（GCS）仍≤3 分、年龄＜16 岁患者。

1.2.3 剔除标准 患者出现低灌注状态，即在使用大剂量血管活性药物[多巴胺≥15 μg/（kg·h）+去甲肾上腺素≥0.5/肾上腺素≥0.5 μg/（kg·min）或同时使用多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、肾上腺素中三种或者三种以上血管活性药物] 仍难以保证平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，则停用肌松剂和（或）镇静、镇痛剂，直接出组，不参与最终数据统计。

1.2.4 转组标准 为保证医疗安全，对照组中出现人机协调极差、烦躁明显患者，RASS 评分仍≥1 分，患者能满足RASS 评分-2～0 分之间，但自主呼吸较强，导致氧合不能维持[FiO2≥70%，且PEEP≥10 cmH2O，脉搏血氧饱和度（SPO2）＜88%或动脉血氧分压（PaO2）＜55 mmHg]患者；或氧合难以维持（FiO2≥70%，且PEEP ≥10 cmH2O，SPO2＜88%或PaO2＜55 mmHg）需进行俯卧位通气患者，则以1 μg/（kg·min）持续静脉泵入维库溴铵，转入观察组。

1.3 方法 观察组及对照组均使用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 ml∶50 mg）0.04～0.2 mg/（kg·h）+吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20063220，规格：10 mg）0.07～0.15 mg/（kg·h）或者咪达唑仑+芬太尼[国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297，规格：2 ml∶0.1mg（以芬太尼计）]0.5～1.0 μg/（kg·h）持续静脉泵入镇静、镇痛；观察组在以上镇静、镇痛基础上联合持续静脉泵入维库溴铵（南京新百药业有限公司，国药准字H20067267，规格：4 mg）1 μg/（kg·min），消除患者自主呼吸因素。治疗过程中，观察组在能够以较低呼吸机支持条件（FiO2≤45%），且PEEP≤5 cmH2O 满足氧合PaO2/FiO2≥150～200，则减停维库溴铵，并且维库溴铵使用时间最长不超过48 h。停用肌松剂后，与对照组一致，每日使用躁动-镇静评分（RASS）及疼痛行为量表（BPS）滴定镇静及镇痛深度，以RASS 评分-2～0 分、BPS 评分＜6 分为目标，高于以上评分则镇痛、镇静剂加量，优先增加镇痛剂用量。当镇静、镇痛剂加量至规定的最大值[即咪达唑仑0.2 mg/（kg·h）+吗啡0.15 mg/（kg·h）或者咪达唑仑0.2 mg/（kg·h）+芬太尼1.0 μg/（kg·h）]，患者仍不能达到以上评分，仍烦躁明显，则加用维库溴铵1 μg/（kg·min）持续静脉泵入肌松治疗。当低于以上评分，则镇静、镇痛剂减量，其中优先将镇静剂减量。患者耐受情况好则依次停用镇静、镇痛药[5]。

1.4 机械通气指征、呼吸机设置和脱机规则

1.4.1 呼吸机设置 观察组与对照组入组病例均使用创伤后ARDS 肺保护性通气策略，即①使用小潮气量（VT）通气，按照6 ml/kg 计算潮气量，或者根据潮气量设置对应的压力支持通气（PCV）数值。其中,所指体重并非实际体重，而使用理想体重计算。理想体重计算公式为：男性=50+0.91×（身高-152.4）；女性=45.5+0.91×（身高-152.4），身高单位为cm。对照组因存在自主呼吸，在保证Pplat≤30 cmH2O 情况下，VT可能远大于6 ml/kg。②允许性高碳酸血症：在小VT通气下，可允许动PaCO2适当升高，但要保证pH值≥7.20；在保证Pplat 不高于30 cmH2O 时，pH 值＜7.2，可以增加VT。③肺复张治疗：上述通气设置仍不能保证氧合，即FiO2≥70%，且PEEP≥10 cmH2O，SPO2＜88%或PaO2＜55 mmHg。而对照组则单次静脉注射维库溴铵4～8 mg 消除自主呼吸后进行肺复张治疗。肺复张前先吸尽气管内及口腔痰液，确定患者自主呼吸已消失，避免更换血管活性药物等操作。肺复张治疗操作方法为：压力控制通气（PCV）+PEEP。肺复张过程中密切关注患者血压及心率，出现血压及心率明显下降（心率下降至60 次/min 以下或者较肺复张前心率下降超过40 次/min，血压下降至收缩压＜90 mmHg，或者收缩压较复张前下降超过40 mmHg），则立即停止肺复张，切换为肺复张之前的呼吸机模式和参数。肺复张时以压力控制（PC）15 cmH2O+PEEP 20～35 cmH2O，PC 维持不变，逐渐增加PEEP。首次肺复张时使用PC 15 cmH2O+PEEP 20 cmH2O，FiO2维持不变，观察SPO2变化，SPO2较肺复张前升高大于10%认为肺复张有效。每次进行肺复张时观察SPO2升高水平，不能达到SPO2≥95%，则维持PC 不变，每次肺复张时增加5 cmH2O 的PEEP 水平，直到能满足SPO2≥95%。开放压=50 cmH2O，即PC+PEEP=50 cmH2O，SPO2仍小于95%，则观察组直接进行俯卧位通气，对照组以1 μg/（kg·min）速度持续静脉泵入维库溴铵，转入观察组。④使用合适的PEEP：初始PEEP 值均设置为5 cmH2O，在肺复张后使用能维持氧合的最小PEEP。设置方法为：肺复张后设置PEEP 为14 cmH2O，如果氧合下降不明显（即SPO2下降小于2%），则每半小时减少2 cmH2O，直到SPO2出现下降≥2%，则再次行肺复张治疗，将PEEP 直接设置为SPO2下降前的水平；如果肺复张后PEEP 设置为14 cmH2O，SPO2仍下降≥2%，则再次进行肺复张后，将PEEP 直接设置为20 cmH2O，再按照之前设置的方法进行逐渐减量。但PEEP 最终设置不能超过20 cmH2O[10-12]。

1.4.2 脱机规则 每日评估，在保证氧合情况下，先逐渐降低FiO2至45%，再逐渐降低PEEP 至5 cmH2O；氧合仍能够维持，即满足PaO2/FiO2≥150～200，则依次停用肌松、镇静、镇痛剂。停用镇静剂后要求神志清楚，GCS 评分15 分，不能满足，则行气管切开，通畅呼吸道。脱机前需将呼吸机模式转换为压力支持通气模式（PSV），并逐渐降低PS 水平，直至气管插管患者PS≤10 cmH2O，气管切开患者PS≤8 cmH2O；脱离呼吸机，给T 管吸氧，吸气时氧流量（Flow）3 L/min，能够耐受半小时以上，且满足以下指标[13，14]，即患者安静，无烦躁；呼吸≤35 或＞8 次/min；SPO2＞92%；心率＜140 次/min；收缩压较基线升高小于40 mmHg，则拔除气管导管。气管切开患者仍按照以上规则，但脱机需超过72 h 以上，方认为脱机成功[15，16]。

1.5 观察指标 比较两组氧合变化（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）、质量效果（28 d 无机械通气日、ICU 住院日、住院费用）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组氧合变化比较 观察组pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组氧合变化比较（）

表1 两组氧合变化比较（）

2.2 两组质量效果比较 观察组28 d 无机械通气日、ICU 住院日、住院费用、VAP 患病率、住院病死率均优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组质量效果比较[，n（%）]

表2 两组质量效果比较[，n（%）]

3 讨论

ARDS 是重症监护病房内收治患者的常见病理情况之一，也是导致重症患者死亡的重要原因。有研究表明[17]，ARDS 患者死亡率高达45.8%～52%。因此，寻求有效的方法治疗ARDS 意义重大。目前，临床治疗ARDS 主要以集中解决患者原发基础疾病、改善患者通气换气功能、提高患者血氧饱和度、保持患者体液平衡等内容为治疗要求，虽能够改善患者临床症状，但对患者氧合的改善效果并不明显，部分患者镇静加强时常出现血压下降情况，不利于患者伤势、休克等问题的处理，最终导致整体疗效未能达到理想状态[18]。

肌松剂是一类能够降低人体肌肉强度，使肌肉放松的特殊药物，其作用机制为选择性作用于运动神经终板膜上的N2受体来阻断神经冲动向骨骼肌的传递，从而实现肌肉松弛的目的。近年来，肌松剂被广泛用于人体各类急慢性软组织损伤、肌肉酸痛、神经病变所致的肌肉痉挛、筋膜炎症等疾病的治疗。有研究表明[19，20]，重症ARDS 机械通气患者使用肌松剂能够有效改善患者氧合，提高患者90 d 生存率，甚至降低病死率。本研究结果显示，观察组患者住院病死率低于对照组（P＜0.05）。pH、PaO2、PaCO2是临床中血气分析需要重点关注的指标，保持正常范围的PaO2和PaCO2是监测患者避免呼吸衰竭的重点指标，而PaO2/FiO2在呼吸窘迫综合征中占据重要位置，它可以用来评价患者分肺功能情况。基于此，本研究对以上指标进行分析，结果显示观察组pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均优于对照组（P＜0.05）。由此可见，肌松剂还能够有效改善患者呼吸功能，从而改善患者缺氧症状。这是因为肌松剂能够选择性的作用于神经肌肉接头，从而能够有效阻断神经肌肉的兴奋传递，使得患者肌肉松弛，以此减轻患者呼吸肌的痉挛状况，最终实现患者呼吸功能的改善；同时，这也是肌松剂能够降低重症ARDS 机械通气患者死亡的一项重要原因。维库溴铵是临床常见的肌松剂之一，作为单季铵类固醇类中效非去极化型肌肉松弛剂，属于泮库溴铵的衍生物，作用也与其相似，能够竞争胆碱能受体，阻断乙酰胆碱作用，从而发挥良好的肌肉松弛效果。此外，观察组28 d 无机械通气日、ICU 住院日、住院费用、VAP 患病率优于对照组（P＜0.05）。可见，肌松剂的应用还能够促使患者更快恢复自主呼吸、更早脱机，并减少VAP 的发生，提示肌松剂能够更好、更快的促进患者康复，并改善患者预后。这可能是因为肌松剂还能够快速缓解患者外伤引起的肌肉痉挛疼痛，降低患者机体不适感，加速患者机能的恢复，尤其是自主呼吸功能的恢复，从而有效缩短呼吸机使用时间和住院时间，减少呼吸机的使用，降低患者VAP 发生风险，又能够减少患者就医成本，进一步避免医疗资源的浪费。

综上所述，肌松剂可改善创伤后急性呼吸窘迫综合征机械通气患者氧合指数，促进患者自主呼吸功能恢复，缩短住院时间，降低VAP 患病率、住院病死率。