全麻腹腔镜手术对老年腹部手术患者血流动力学、镇静效果及认知功能的影响

孙 强，佘丽丽，黄敏红

（新干县人民医院普外科，江西 新干 331300）

腹腔镜手术（laparoscopic surgery）为普外科常见术式，具有创伤小、暴露少、恢复快、瘢痕小等优点，现已广泛应用于腹部手术治疗中[1]。目前，全身麻醉为腹腔镜手术的首选麻醉方案，以全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）与静吸复合麻醉（combined intravenous and inhalation anesthesia，CIIA）最为常见，前者以麻醉药静脉输注为主，后者则是联合静脉与吸入两种途径进行麻醉，二者均具有确切麻醉效果[2，3]。但老年患者的机体功能退化，其应激耐受能力普遍较弱，全麻后可引起血流动力学波动及认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）风险[4，5]。故，其全麻方案的选择尤为重要。现阶段，关于不同全麻方案下腹腔镜手术的应用研究逐渐增多，但其对老年患者血流动力学及认知功能的影响尚无统一结论。对此，本研究结合2020 年1 月-2022 年6 月于新干县人民医院行腹部手术治疗的66 例老年患者临床资料，观察全麻腹腔镜手术对老年腹部手术患者血流动力学、镇静效果及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020 年1 月-2022 年6 月于新干县人民医院行腹部手术治疗的66 例老年患者为研究对象，采用随机数字表法分为A 组（33 例）与B 组（33 例）。A 组男15 例，女18 例；年龄60～86岁，平均年龄（70.52±6.74）岁；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（23.17±2.30）kg/m2。B 组男16 例，女17 例；年龄60～87 岁，平均年龄（70.58±6.72）岁；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（23.21±2.36）kg/m2。两组性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情且自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合腹腔镜手术指征；②美国麻醉师协会（ASA）分级＜Ⅲ级；③术前未服用阿片类药物及心血管类药物；④无腹部手术史。排除标准：①术前存在严重的肝肾及心血管系统疾病者；②恶性占位性病变者；③术前存在认知障碍者；④长期服用镇静类及抗抑郁药物者；⑤麻醉药物过敏者。

1.3 方法 两组均进行全麻腹腔镜手术治疗，围术期常规监测血压、血氧饱和度及心率指标，麻醉诱导方案：0.05 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026，规格：3 ml∶15 mg）+1 μg/kg瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg）+0.1mg/kg 维库溴铵（湖北科益药业股份有限公司，国药准字H20084581，规格：4 mg），随后行气管插管，进行机械通气。

1.3.1 A 组 静脉持续泵注丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格：10 ml∶0.1 g），剂量4～7 mg/（kg·h），并间断注入瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg），剂量0.2～0.4 μg/（kg·h），手术结束前5 min 停用。

1.3.2 B 组 静脉持续泵注瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg），剂量0.2～0.25 μg/（kg·h），同时持续吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 ml），保持呼吸末七氟醚浓度（Cet-sev）达1.0 MAC，于手术结束前30 min 停用七氟醚，并调整氧流量至2.0 L/min，术毕停用瑞芬太尼。

1.4 观察指标 ①比较两组麻醉前（T0）、全麻诱导插管后（T1）、气腹建立后60 min（T2）、苏醒后（T3）的血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）]；②比较两组镇静效果，包括麻醉起效时间与Ramsay 镇静评分[6]（1～6 分，分数越高表示镇静效果越好）；③比较两组苏醒时间（自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间）；④比较两组认知功能[于术前及术后3 d，采用简易精神状态检查量表（MMSE）[7]进行评定，总分0～30 分，分数越高表示认知功能越好；⑤比较两组不良反应发生情况（认知功能障碍、恶心、呼吸抑制、低血压）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间行χ2检验。以P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 两组T1、T2 时点MAP、SpO2水平低于T0 时点，HR 高于T0 时点，但A 组T1、T2 时点MAP、SpO2水平高于B 组，HR 低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血流动力学指标比较[n（%）]

2.2 两组镇静效果比较 A 组麻醉起效时间短于B组（P＜0.05），但两组Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组镇静效果比较（）

表2 两组镇静效果比较（）

2.3 两组苏醒时间比较 A 组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间短于B 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组苏醒时间比较（，min）

表3 两组苏醒时间比较（，min）

2.4 两组认知功能比较 两组术后24 h 的MMSE 评分低于术前，但A 组MMSE 评分高于B 组（P＜0.05），而两组术后72 h 的MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组MMSE 评分比较（，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.5 两组不良反应发生情况比较 A 组不良反应发生率小于B 组（χ2=3.995，P=0.046），见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜手术是老年腹部手术患者的最佳治疗方式，但其气腹操作及体位因素引起的生理改变，可影响机体循环及呼吸系统，造成血流动力学波动，导致手术麻醉风险增加，进而危及老年患者的生命健康[8，9]。因此，针对老年患者的腹腔镜手术，应选择深度镇静且快速、短效的麻醉方案，以维持机体心血管系统稳定性，保障患者术中安全[10]。全身麻醉适用于各种腹腔镜手术，可有效保证患者的麻醉深度，缓解气腹对机体生理功能的影响，控制膈肌活动，有利于呼吸通气状态的稳定维持，对其围术期血流动力学水平具有良好的保障作用[11，12]。目前，全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉均为全麻主流方案，前者仅通过静脉注射短效麻醉药完成全麻，其操作简单、可选药物种类较多、适用范围较广，对麻药的注射剂量及药物浓度均具有较高可控性[13，14]。后者则是联合静脉给药与呼吸道给药进行麻醉，可减少麻醉药物的使用剂量，保持患者苏醒平稳，降低术后爆发痛及烦躁等不良风险，但该方案需依赖麻醉机等设备，且易引起弥散性缺氧等问题[15，16]。以上二者均可满足老年腹腔镜手术的全麻需求，但其应用选择尚存在一定争议。

本研究结果显示，两组T1、T2 时点MAP、SpO2水平低于T0 时点，HR 高于T0 时点，但A 组T1、T2时点MAP、SpO2水平高于B 组，HR 低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示全凭静脉全麻对患者血流动力学水平的影响小于静吸复合全麻。分析原因，老年患者普遍存在肺功能减退、横隔肌功能下降等情况，其腹腔镜手术可引发腹内压增高，导致心动过速、血压异常等情况[17]。而本研究中两组患者的MAP、SpO2、HR 指标虽有波动，但均处于正常范围内，可见以上全麻方案均有助于维持术中血流动力学稳定性。其中，全凭静脉全麻的可控性更高，可进一步降低气腹对循环的不良影响，维持患者术中内环境稳定。A 组麻醉起效时间短于B 组（P＜0.05），但两组Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明全凭静脉全麻与静吸复合全麻均具有良好镇静效果，但前者麻醉起效时间更短。另外，A 组自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间短于B 组（P＜0.05），表明全凭静脉全麻方案的麻醉苏醒时间短于静吸复合全麻，这与静脉麻醉药物半衰期短、溶解迅速等特点存在直接关联，其分布容积小、血浆清除率高，苏醒时间相对更短。术后24 h，两组MMSE 评分均低于术前，但A 组MMSE评分高于B 组（P＜0.05），表明全凭静脉全麻对患者认知功能的影响更小，与郭波等[18]研究一致。此外，A组不良反应发生率小于B 组（P＜0.05），但两组均未出现呼吸抑制、反流误吸等严重情况，可见以上全麻方案在老年患者中均具有良好安全性，而全凭静脉全麻的麻醉安全性相对更高，与吴波等[19]研究相符。究其原因，静吸复合全麻中的七氟醚可蓄积于脂肪组织，引起中枢神经系统损伤，进而增加认知功能障碍等不良反应风险[20]。而全凭静脉全麻药物的可控性较好，不易体内蓄积，安全性更高。

综上所述，全麻腹腔镜手术在老年腹部手术患者中具有较高可行性，其中全凭静脉全麻与静吸复合全麻均具有良好镇静效果，但前者对患者血流动力学及认知功能的影响更小，麻醉起效时间及苏醒时间更短，不良反应更少，更适用于老年患者。