血浆D-二聚体、PDW 与左心房内径联合预测非瓣膜性房颤左心房血栓形成的价值

栾晓倩，门丽影，姚慧霞，严治涛

（1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院心血管内科，新疆 石河子 832000）

心房颤动（atrial fibrillation），简称房颤，是世界范围内最常见的持续性心律失常，其左心房附壁血栓的形成常导致脑卒中和血栓栓塞事件。房颤发病率和死亡率增加的主要原因和血栓栓塞事件有关[1]。经食道超声心动图（transesophagel echocardiography，TEE）是目前诊断左心房血栓的金标准[2]。由于TEE 是半侵入性检查，对患者的机体有一定的创伤性，因此进一步研究房颤左心房血栓形成的相关危险因素，结合相关指标预测左心房血栓具有重要意义。研究报道[3]，D-二聚体、血小板分布宽度与左心房血栓形成具有相关性，可提示血栓形成。另有研究显示[4]，左心房内径对于预测左心房血栓形成具有良好的敏感性及特异性，是左心房血栓形成的独立危险因素。目前尚不清楚三者联合是否能改善左心房血栓形成的预测价值。因此，本研究旨在分析D-二聚体及左心房内径联合血小板分布宽度在非瓣膜性房颤患者左心房血栓形成的预测价值，以期为临床诊疗提供一定参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019 年6 月-2022 年6月于石河子大学医学院第一附属医院就诊并行TEE检查的103 例非瓣膜性房颤患者，根据TEE 检查显示有血栓者设为血栓组（15 例），无血栓者设为对照组（88 例）。纳入标准：①符合非瓣膜性房颤的诊断标准；②同时行TEE 检查、D-二聚体、心脏彩超、血小板分布宽度检测的房颤患者。排除标准：①心脏瓣膜病及瓣膜相关性房颤；②存在急性肺栓塞、风湿活动、甲亢、恶性肿瘤等严重系统性疾病及慢性消耗性疾病；③服用抗凝药物治疗。两组性别、年龄、高血压、糖尿病比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较[n（%），]

表1 两组一般资料比较[n（%），]

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 采集患者清晨空腹肘静脉血，予以枸橼酸钠抗凝，D-二聚体及纤维蛋白原降解产物（FDP）均采用免疫比浊法试剂盒操作步骤测定，其它实验室指标包括血小板分布宽度（PDW）。

1.2.2 TEE 检查方法 所有患者行TEE 检查前均签署知情同意书，经TEE 检查之前使用盐酸利多卡因胶浆口服液进行口腔黏膜麻醉，其检测左心房血栓定义为附着于左心房或心耳内区别于梳状肌的软组织团块[5]。采用心脏多普勒彩超检查测量研究对象的心腔内结构，包括左心房内径、左室舒张末内径等。

1.3 统计学方法 使用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料则以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2或者校正χ2。采用单因素及多因素Logistic 回归分析探讨房颤患者左心房血栓形成的影响因素。绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析D-二聚体、PDW 及左心房内径三者单独与联合检测对非瓣膜性房颤患者左心房血栓形成的预测价值，计算曲线下面积并采用Z检验进行比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实验室指标比较 两组左室舒张末内径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；血栓组D-二聚体、FDP、PDW、左心房内径均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 影响左心房血栓形成因素的Logistic 回归分析将D-二聚体、FDP、PDW、左心房内径作为自变量进行单因素Logistic 回归分析，结果显示D-二聚体、PDW、左心房内径是左心房血栓形成的影响因素（P＜0.05）；将三者纳入多因素Logistic 回归，结果显示PDW、左心房内径为左心房血栓形成的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 房颤患者左心房血栓形成相关影响因素的Logistic 回归分析

2.3 D-二聚体、PDW、左心房内径三者联合预测左心房血栓形成的ROC 曲线 ROC 曲线分析显示，D-二聚体预测左心房血栓的最佳临界值为0.125 mg/L，灵敏度为86.70%，特异度为51.00%；PDW 的最佳临界值为12.55%，灵敏度为80.00%，特异度为65.90%；左心房内径的最佳临界值为42.5 mm，灵敏度为46.70%，特异度为89.80%。三者独立预测左心房血栓形成的AUC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但三者联合预测较独立指标预测时的灵敏度为80.00%，特异度为83.00%，其预测血栓的价值更高，见图1、表4。

图1 D-二聚体、PDW、左心房内径及三者联合预测左心房血栓的ROC 曲线图

表4 D-二聚体、PDW、左心房内径及三者联合预测左心房血栓的ROC 曲线结果

3 讨论

房颤是临床上常见的一种具有严重损害性的快速性心律失常，且随着年龄的增长，其发生率也呈现上升趋势[6]。房颤发生时由于心房失去有效收缩，可引起血液速度减缓、涡流等血流动力学异常，这种异常变化是左心房血栓形成的病理生理基础之一。长时间的心房颤动造成血流动力学紊乱，进一步促进血栓的形成和发展，血栓脱落可引起脑卒中及其他血栓栓塞事件[7]。已有研究表明[1]，与窦性心律患者相比，房颤患者发生脑卒中的风险增加5 倍，且其脑卒中的致残率与致死率较正常人更高，因此早期诊断左心房血栓对指导房颤患者的临床治疗具有重要意义。目前，TEE 是诊断左心房血栓最准确的检查，然而因其属于半侵入性操作，当发生严重并发症时，所致患者死亡率可达40%[8]。

D 二聚体已被证实是反映凝血系统和纤溶系统或二者激活的生物标记物，根据正常范围内的D-二聚体浓度可排除血栓栓塞性疾病[9，10]。但其水平易受年龄影响，研究显示[11]，联合年龄校正的D-二聚体能够进一步提高心脏CTA 诊断左心房血栓的准确性。Almorad A 等[12]研究发现，在排除左心房血栓时，年龄校正的D-二聚体较既往的D-二聚体截断值相比更准确。当机体发生肺栓塞、深静脉血栓、脑梗死等血栓性疾病时，D-二聚体浓度可有不同程度的升高。D-二聚体作为反映血管内血栓形成重要指标之一，对预测房颤左心房血栓形成有着重要意义。Enta K 等[13]研究表明，D-二聚体水平可以预测非瓣膜性房颤患者中左心房血栓等血栓栓塞事件。且Wan H 等[14]研究表明，D-二聚体浓度与房颤患者左心房血栓等血栓栓塞事件的发生率相关，左心房血栓的发生率在高水平的D-二聚体患者中显著升高。另有研究显示[15]，D-二聚体浓度临界值为0.285 mg/L时，对左心房血栓预测的灵敏度为77.3%，特异度为80.0%，可作为区分左心房血栓及血栓前状态的参考指标。本研究中D-二聚体预测非瓣膜性房颤患者左心房血栓形成的灵敏度为86.70%，特异度为51.00%，与以往研究[15]结果相似。

血小板分布宽度作为一种反映血小板活化程度的血小板形态参数，可提示血栓形成[3]，在肺栓塞、深静脉血栓等疾病发生时可升高，是一种经济实用的评估凝血相关疾病中血小板活化水平的指标[16]。血小板在血栓形成及发展过程中起着重要作用，血小板形态参数的变化反映了血小板的活化。PDW 升高时，血小板体积差异变大，提示更为活跃的代谢和酶反应性，同时大量的血管活性和血栓形成因子被释放，意味着血栓形成的潜力更高[17]。本研究结果显示，血栓组PDW 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），推测可能与PDW 导致血小板聚集，引起血流动力学异常有关[18]。且多因素Logisitc 回归分析显示，PDW 为房颤左心房血栓形成的危险因素，其预测房颤血栓的灵敏度为80.00%，特异度65.90%。

房颤时，由于左心房内径增大，心房肌出现不规律的收缩，心房内血流缓慢引起内皮细胞因缺氧而损伤，丧失了合成与分泌抗凝物质的功能，从而导致高凝状态，为左心房血栓的形成提供了基础[19]。刘彤等[20]研究发现，随着房颤发作时间的延长，左心房内径会随之逐渐扩大，提示心房颤动可使左心房内径扩大。研究显示[4]，当左心房内径≥44.17 mm 时，其预测左心房血栓的灵敏度和特异度分别为89.6%和60.9%，且其是左心房血栓形成的独立危险因素。另有研究显示[21]，左心房内径扩大患者的卒中风险是左心房内径未扩大患者的2.12 倍。本研究应用多因素Logistic 回归分析显示，PDW、左心房内径、D-二聚体是房颤血栓形成的危险因素，其中PDW、左心房内径是血栓形成的独立危险因素。三者联合预测房颤左心房血栓的 AUC 为 0.824 [95%CI（0.719，0.930）]，灵敏度为80.00%，特异度为83.00%，较三者独立预测左心房血栓相比具有更高的预测价值。

综上所述，D-二聚体、血小板分布宽度、左心房内径均对房颤患者左心房血栓的预测及评估具有重要作用，三者联合检测时可提高对于房颤患者左心房血栓的预测价值。但因本研究是一项回顾性研究且房颤合并左心房血栓的患者样本量较少，未分析其他凝血、血小板参数、超声等指标，后续可扩大样本量、加入更多实验室化验及检查，进一步行前瞻性研究。