超声引导ESP 阻滞联合TAP 阻滞对腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果的影响

王 芳

（佳木斯市中心医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154002）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）为肝胆外科常见术式，其治疗效果理想，微创优势显著，现广泛应用于胆囊良性病变的外科治疗中[1，2]。但该术式存在戳卡、气腹等有创操作，易引起穿刺损伤、气腹刺激、腹膜牵拉等情况，导致术后疼痛产生，若控制不当，可转变为慢性痛，不利于患者的术后恢复，故有效镇痛十分必要[3，4]。近年来，随着临床可视化技术的快速发展，超声引导下外周神经阻滞技术受到麻醉学领域的广泛关注，其中腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞与竖脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滞均为腹部外科常用镇痛方案，TAP 阻滞可阻断T6～L1神经分支，其前斜肋下入路及腋前线入路方案均可有效减少上腹部手术引起的术后疼痛程度[5，6]；ESP 阻滞则是于竖脊肌筋膜深面用药，通过阻断深面脊神经传导，发挥镇痛作用[7，8]。目前，二者对腹部手术的镇痛作用已被证实，但关于其联合应用的研究报道尚不多见。对此，本研究结合2020 年7 月-2022 年7 月佳木斯市中心医院拟行LC 治疗的60 例患者临床资料，观察超声引导ESP 阻滞联合TAP 阻滞在LC中的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020 年7 月-2022 年7 月佳木斯市中心医院拟行LC 治疗的66 例患者为研究对象，依照随机数字表法分为TAP 组（33 例）与ESP+TAP 组（33 例）。TAP 组男19 例，女14 例；年龄27～66 岁，平均年龄（48.75±5.09）岁；体质指数（BMI）20～30 kg/m2，平均BMI（24.15±2.58）kg/m2。ESP+TAP组男20 例，女13 例；年龄26～68 岁，平均年龄（48.83±5.11）岁；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（24.07±2.59）kg/m2。两组性别、年龄、BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情且自愿参加，并签署手术及麻醉知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合LC 手术指征；②美国麻醉医师学会（ASA）分级＜Ⅲ级；③无手术及麻醉禁忌；④初次行腹部手术。排除标准：①合并心血管功能及凝血功能障碍者；②术前存在慢性疼痛者；③合并慢性支气管炎等肺部疾病者；④药物成瘾及精神功能异常者。

1.3 方法

1.3.1 TAP 组 于术前30 min，采用超声引导TAP 阻滞：协助患者取平卧位，于超声引导下行双侧肋缘下路穿刺，将探头（6～15 MHz）置于患者肋弓下缘，明确其腹内、外斜肌及腹横肌位置，随后取神经刺激针沿探头方向进针，将其刺至腹横筋膜表面时，快速注入的0.375%罗帕卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 ml∶100 mg），剂量0.3 ml/kg，撤针后采用含碘纱布进行清洁，并通过超声观察药物的浸润情况。

1.3.2 ESP+TAP 组 于术前30 min，采用超声引导ESP 联合TAP 阻滞：协助患者取侧卧位，通过超声高频线阵探头对患者T4棘突、T5横突部位进行正中矢状位扫描，明确其竖脊肌、菱形肌及斜方肌位置，随后平面内进针，于T5横突骨质处，注入0.375%罗帕卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 ml∶100 mg），剂量0.3 ml/kg，完毕后协助患者取平卧位，行超声引导TAP 阻滞（方案同TAP 组一致）。

1.4 观察指标 ①比较两组围术期血流动力学指标：记录术前（T0）、气管插管时（T1）、手术30 min（T2）、手术结束时（T3）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）水平；②比较两组术后镇痛效果：采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对术后2、6 h 的动、静态疼痛进行评定，共0～10 分，分数越高表示疼痛越严重；③比较两组术后24 h 内的镇痛泵按压次数、镇痛泵药液输注总量；④比较两组麻醉相关并发症（恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、寒颤等）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期血流动力学指标比较 ESP+TAP 组围术期各时点HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而TAP 组围术期各时点HR、MAP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且T1、T2、T3 时点HR、MAP 均高于ESP+TAP 组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期血流动力学指标比较（）

表1 两组围术期血流动力学指标比较（）

注：与T0 比较，*P＜0.05；与ESP+TAP 组比较，#P＜0.05

2.2 两组术后镇痛效果比较 ESP+TAP 组术后2、6 h静、动态VAS 评分均低于TAP 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后镇痛效果比较（，分）

表2 两组术后镇痛效果比较（，分）

注：与术后2 h 比较，*P＜0.05

2.3 两组镇痛泵按压次数、镇痛泵药液输注总量比较术后24 h 内，ESP+TAP 组镇痛泵按压次数、镇痛泵药液输注总量均少于TAP 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组镇痛泵按压次数、镇痛泵药液输注总量比较（）

表3 两组镇痛泵按压次数、镇痛泵药液输注总量比较（）

2.4 两组麻醉相关并发症比较 ESP+TAP 组麻醉相关并发症发生率低于TAP 组（P＜0.05），见表4。

表4 两组麻醉相关并发症比较[n（%）]

3 讨论

LC 为微创经典术式，其术后疼痛与患者预后密切相关，如何权衡麻醉与外科方案的收益及风险比例，已成为该领域的重要研究课题[9，10]。现阶段，TAP阻滞与ESP 阻滞为临床常用神经阻滞方案，其中TAP 阻滞是于腹内斜肌、腹横肌之间注射局麻药物，作用范围包括T8～L1脊神经丛，可阻断前腹壁皮肤支配感觉神经的传导，在腹部手术中可发挥良好镇痛作用[11，12]。ESP 阻滞则属于新型筋膜间神经阻滞方案，可通过T5水平竖脊肌平面阻滞，阻断胸段脊神经的背侧支与腹侧支，发挥镇痛效应[13，14]。此外，ESP 阻滞部位较深，其局麻药可经硬膜外间隙、椎间孔等部位进行扩散，进一步增加了药物阻滞的皮肤区域[15]。借助超声引导实施TAP 阻滞与ESP 阻滞，可准确定位注射部位，提高其穿刺成功率，同时可显示局麻药物的注入及扩散情况，实现精准阻滞，不仅大大提高了神经阻滞的成功率，且避免了盲目穿刺、注药引起的不良风险[16，17]。

本研究结果显示，ESP+TAP 组围术期各时间点HR、MAP 无差异（P＞0.05），而TAP 组围术期HR、MAP 指标存在较大波动（P＜0.05），且T1、T2、T3 HR、MAP 均高于ESP+TAP 组（P＜0.05），提示术前应用超声引导ESP 联合TAP 阻滞可有效抑制手术引起的血流动力学波动，大大保障了患者的围术期安全。分析原因，联合阻滞可实现双重外周神经阻滞，有效抑制了手术疼痛刺激向高级中枢的传导，可降低机体应激反应，维持其血流动力学稳定[18，19]。ESP+TAP 组术后2、6 h 静、动态VAS 评分均低于TAP 组（P＜0.05），表明超声引导ESP 联合TAP 阻滞的术后镇痛效果优于单一TAP 阻滞。分析认为，TAP 阻滞对LC 患者的躯体疼痛具有良好阻滞作用，但在其内脏疼痛方面则无显著缓解效果，以致于整体镇痛效果有限[20]。而ESP 阻滞则可有效阻滞患者的内脏神经纤维及躯体神经纤维，与TAP 阻滞联用，可有效弥补其镇痛不足，进一步缓解患者的术后疼痛。术后24 h 内，ESP+TAP 组镇痛泵按压次数、镇痛泵药液输注总量均少于TAP 组（P＜0.05），提示超声引导ESP 联合TAP 阻滞可减少镇痛泵按压次数及其药物用量，这与其术后镇痛效果的提升存在直接关联。此外，ESP+TAP 组麻醉相关并发症发生率低于TAP 组（P＜0.05），表明联合阻滞方案可减少麻药引起的不良风险。究其原因，联合阻滞可保障患者的围术期血流动力学稳定，同时减少术后镇痛药物的使用，大大降低了由此带来的并发症风险。

综上所述，超声引导ESP 联合TAP 阻滞可有效维持LC 患者的围术期血流动力学稳定，且术后镇痛效果良好，可减少镇痛泵按压次数及其药物用量，降低患者的麻醉并发症风险。