公立医院成本核算问题及应对举措

吴丽明

摘要：基于最新的政策和制度更新，公立医院成本模块应从管理会计视角出发，以在项目、预算、执行、核算和决算等方面的全面一体化角度，进一步加强财务管理，推进业务财务和业务管理的深度融合。同时，通过改进数据治理、整合和应用等措施，我们可以确保成本分析报告的准确输出，促进内部控制的有效实施，从而达到节约成本目的，提高资金使用效率，进而推动成本管理职能的转型和增强经济效益。推动医、研、产融合发展，生成创新办医模式，为行政事业单位的成本管理和决策提供有力支持。

关键词：公立医院；成本核算；业财融合

近几年，精细化管理成本核算、医疗服务定价和绩效评价等特定成本信息需求不断增加，需要建立有效的成本核算管理工具和机制。这样不但促进公立医院之间的管理模式从粗放式向精细化转变时，还可以提高资源配置效率，加强运营效果。保障公立医院良好的可持续发展性，推进业务财务和业务管理的深度融合，提升运营管理水平，生成创新办医模式，为行政事业单位高质量的发展的成本管理和决策提供有力支持，同时更好地满足人民群众的基本医疗卫生服务需求。

一、公立医院成本核算的相关理论

医院的成本包括房屋及构筑物、设备、材料、人力等实体资产消耗、知识产权等其他无形费用。医院成本核算是指将这些费用按照卫生健康行业的特点和特定的成本信息需求进行归集、分配和计算，以确定各成本核算对象的总成本和单位成本。成本核算需要根据实际情况选择成本核算对象，并提供可揭示成本发生和形成过程的信息。对于成本信息的使用者而言，应当区分重要程度，力求成本信息精确，以满足内部管理和外部管理的需求，及时作出决策。为了保证医院成本核算工作的正常有序开展，医院应当成立成本核算工作领导小组，明确各职能部门的责任。该领导小组的组长由分管财务的副院长担任。成本核算工作领导小组的成员包括财务科、医教科、总务科、办公室等相关职能部门负责人以及部分临床科室负责人。成本核算工作领导小组负责审议和批准医院成本核算方案及相关政策和制度，明确各部门的职责，并解决成本核算相关问题，组织开展成本核算等工作，加强成本管控，制定相匹配的绩效考核方案，提高医院的运行效率。其次成本核算工作小组应根据规模和业务量的大小设立成本核算岗位，制订医院成本核算工作方案及相关制度，并确定成本核算的对象和方法，按照相关政府主管部门的规定定期编制、报送成本报表。并开展成本分析，提出成本控制建议，为医院的决策和运营管理提供支持和参考。

二、公立医院成本核算中存在的问题

（一）管理观念陈旧，未实现业财融合

大部分事业单位中还在延用陈旧的成本管理模式和观念，对成本管理工作缺乏应有的重视。一些事业单位负责人错误的认为成本管理工作就是简单的计算题，只知道收入减支出等于收益。在这种管理理念约束下，事业单位职工的积极性得不到充分发挥，事业单位的工作效率难以提升，长此以往，直接影响到事业单位的发展。过度扩张床位导致床位空置率和资源浪费问题加剧，推高了运营成本，导致更多的运营债务。因此，需要进一步提高医院的精细化管理能力，以实现高质量的发展。这包括管理层面的创新和优化，如改善供应链管理、精细化的就诊流程管理等，同时还需要推动医疗服务与医疗资源的精细化协调，实现资源的最大化利用和回收，以实现运行效率的提升和成本的控制。

（二）成本核算方法选择不科学

成本核算是为计算总成本和单位成本，以会计核算为基数，以货币为计算单位，对经营过程中发生的各种耗费按照一定的对象、方法进行分配和归集。大部分医院财务管理科室并没有意识到这些方法的用途差异，随意地选择一种方法进行计算。不仅没有科学的选择成本核算方法外，而且出现在管理层对待核算工作不重视、财务人员对待核算工作不谨慎，没有对医院经营各过程复杂性进行认真仔细地评估，缺乏有效分析，忽略决策成本，直接影响了成本核算方法的选择，对医院的长期发展产生不利影响。

（三）薪酬绩效体系不完善

医院节约成本，第一方案就是降低人力成本。这类医院往往也处于整体医疗能力和经济水平较差的地区。过去以药养医本质就和公立医院的属性相悖，不同科室医生之间的收入悬殊以几何级数增长，这明显是不公平的。因为医保支付改革的深入，DRG/DIP模式已在全国推进，医疗从业者要不断学习和适应新的付费机制，必然波动到到医院员工的绩效和收入。

相关问题来源主要为，第一普通医生薪酬相对偏低：有70%的医生的平均临床收入为9.4万元。其中，住院医师是臨床收入在10万元以下的主要医生群体。只有14%科室主任或者副主任的年收入超过20万元。第二薪酬与学历挂钩：持博士学位的医生有最高的收入水平，而专科和本科学历的医生的年收入水平没有超过10万元。说明医生的职称对于薪酬有很大影响，职称与收入有正比关系，职称越高，收入则越高。第三薪酬水平下降：受全球卫生事件长期影响，大约90%的医护人员的收入都有所下降，56.3%的医护人员奖金受到了影响；29.4%的医护人员工资、奖金都受到了影响；只有约7.6%的医护人员的收入没有受到影响。第四高离职率：有34%的医生有离职的打算，其中16%表示计划在0-2年内离职，18%的医生表示计划在3-5年内离职。这些问题与推动医疗事业高质量发展的要求相去甚远，医务人员的积极性需要进一步调动。医务人员主要对工作内容、工作环境、薪酬福利不甚满意，没有达到预期，还有进一步的完善的空间。

（四）信息化建设滞后

医院的运营常常是一项工作需要多个部门协作配合才能够顺利推进，说明它是一个需要高度协作的单位。现今医疗大数据应用概念势不可挡，但我国在医学大数据的应用上仍困境重重，医院机构间的数据共享形同虚设。主要原因在于资源、资金不足、政策支持不够，使智慧医院信息化建设上困难重重。医院信息科将这些需求组织成排期进行开发，并进行测试后上线，确保系统运行稳定。最后，运维人员将维护和保障系统的正常运行。这种向下转移责任的协作方式好处是流程清晰责任明确，但弊端也显而易见，那就是“慢、贵、难”。其次是项目式协作，由业务人员和技术人员组成项目组，针对特定问题给出解决方案，项目完成，项目组解散。新的问题又出现了，技术能力没办法固化。项目组的存在是临时性质的，它只对目标负责，而非对长期结果负责。这使得项目组无法将项目过程中获得的数字化经验具体化为组织能力，从而为员工注入动力。一旦项目组解散，组织内就没有任何部门能够接手数字化经验，也无法承担本部门进行数字化转型的长期任务。

三、公立医院成本核算问题的应对举措

（一）树立全成本管理理念，实现业财融合

成本管理工作负责人必须亲自抓，从全局的高度，围绕本单位的目标，做好研究，改变现有管理思维，更积极地考虑对社会、环境、安全、品牌等方面的成本。其他中层管理者也要支持财务工作，按照财务体系核算，做好成本管控，做好医院运营工作。运营工作不是不是财务科一个科室的工作，一个医院的经营管理工作涉及方方面面，各项业务都与财务有关，都与成本有关系，所以要想管好、控制好，就要以成本、资金为主线，在决策前就要进行谋划，一是设立业务与财务融合性岗位。简而言之就是在领导层设首席财务师，负责业务财务融合的顶层设计；在业务科室设财务助理，承担数字化转型具体任务。以融合性岗位培养复合型人才，用以支撑业务财务一体化。二是设置业务与财务复合型部门。目前不少医院已经设置大数据中心、人工智能中心等复合型部门，用以助力医疗科研，推动数字化转型。三是建立业务与财务融合团队。医院财务部门与重点业务部门“结对子”，派财务专员在重点业务部门工作，形成一种相对长期比较固定的业务财务一体化组织形式。这种模式的优点是可以把有限的财务人员用在医院重点业务上，而且能保证有充足的工作时间。重点业务部门的选取，建议从两个方面考虑，一是选核心业务管理部门如医务、护理、党政办等；二是选重点业务科室，如重点专科、学科和有强劲发展潜力的专业。医院是需要高度协作的单位，凝聚了不同专业的医务人员的专长与智慧。医务人员需要协同配合，才能顺利开展工作。医院需要从全面管理的角度去操作，提高决策质量，实现价值创造和效益最大化。同时，需要提升全员参与成本管控能力，树立全员管理理念，层层推进成本管控工作。

（二）科学地选择成本核算方法

公立医院的成本核算应以社会价值为主，为人们提供一流卓越的医疗服务，并将质量作为服务的第一要素；遵照经济规律，能够掌控资金的动向，避免出现资源浪费为第二要素；遵守财政部公布的法律法规，减轻病人的负担，提高医疗服务标准为第三要素。结合这三要素，第一确定医院成本核算的目的和目标。第二考虑成本核算方法的准确度、可来源、统计法则、可操作性等，这些取决于数据的易用性和可获得性以及管理系统的完整性和合理性。第三还应考虑数据可用性，如果数据不够完善，不够准确，则可能需要选择相应的成本核算方法以评估所需数据，而对于数据丰富的医院，则可以使用更精确的成本核算方法，如采用作业成本法、成本当量法、成本比例系数法等方法。第四应考虑它们对细节级别的可扩展性，以适应评估成本的需求。第五考虑需要的成本和时间，以及必要的人力成本及其培训成本。如果医院缺乏足够的资源和时间，那么更简单和快速的成本核算方法可能是更优选择。想要选择科学合理的医院成本核算方法需要全面评估各个因素，并根据医院的特定需求来确定最佳的成本核算方法。

（三）通过多元化方式完善薪酬绩效体系

公立医院收入来源主要为医疗服务收入和财政拨款收入，在人力成本支出方面，在职医务人员基本工资和绩效工资则主要由医院承担，离退休人员的经费由财政专项拨款解决，财政基本补助资金可以提供支持。公立医院需要制定一个适合自己的薪酬模式和结构，有效提高员工的满意度和绩效。一从战略角度来确定医院薪酬策略，医院的薪酬政策应从战略的角度出发，制定明确的薪酬策略方针，建立有效的薪酬政策体系，并设定合适的薪酬待遇标准、发挥薪酬激励作用，激励员工成长并提升贡献值。二从薪酬模式与结构水平确定，员工的薪酬水平和医院的薪酬支出，对于医院来说非常重要，因为这关系到确定一个合适的薪酬模式和结构。薪酬模式分为固定薪酬和绩效薪酬两种，而薪酬结构则通常包括基本薪资、绩效奖金、津贴和其他奖励。固定薪酬模式主要是指固定薪资范围内的薪酬，这种模式保障了员工的稳定性，降低了员工的不确定性。而绩效薪酬模式是根据员工的绩效表现来确定的，这种模式可以激励员工更好地工作，提高绩效。薪酬结构是指将薪资分配成不同部分。通常基本薪资是员工的主要收入来源，绩效奖金是根据员工工作表现分配的，而津贴则是额外补贴，为员工提供更具体的福利。其他奖励可以是各种形式的激励机制，例如股票期权，股份购买计划等。在确定薪酬模式和结构时，医院需要考虑整体的薪酬支出是否合理，员工的工作表现是否受到激励和鼓励，以及员工对医院的参与度和忠诚度。医院也应该考虑行业和地区的平均薪资水平，以及竞争对手的薪资政策。三从职位分析与评价考虑，职位分析和评价是对一个职位进行深入研究和评估，以确定职位的招聘和培训需求，以及为员工提供公正、合理的薪资和福利制度。

（四）提升信息化势

把数字化能力建在业务上，医院就需要不断的探索实践和完善，最重要的是要以患者的需求为核心，以病情为导向，创造更多的价值和贡献。我国老龄化程度将持续加深，医养结合在卫生政策与管理实践上已经成为普遍共识。采用技术与医疗知识相结合，将医疗资源和知识引入家庭，为老年人提供更加细致、贴心、高效的医疗服务。比如设立专业的医护服务团队，护士管理组、医生管理组、营养管理组等，使医疗、康复服务与养老服务有机结合，通过对老年人日常生活和健康状况的监测，为老年人制定合适的健康计划。其次随着智能信息化应用不断完善，可以为研究和预测老年人的需求提供更科学的方法。通过数据积累和运算，能够实现个性化、精准化、终身化的医疗保健。最后建立多学科协作医疗模式，成立数字化转型MDT小组，比如医生、护理、信息MDT小组等。建立以共享和能力为核心的行政数字化中台，其中数字化转型MDT小组成员人员固定，但日常工作仍分布于各自的部门中，只有在涉及到跨部门协作时才会共同工作。当MDT小组需要协调资源时，他们可以向行政数字化中台发出请求，平台将根据要求分配资源给小组。在任务完成后，新的知识将被沉淀在行政数字化中台上，以供未来类似任务使用。

四、结束语

随着医院多元化运营，各种创新办医模式时代交替，公立医院在面对社会经济局势严峻，盈利余地减小，强化成本管理成为生存和发展的自然选择。成本管理转变为医院日常经营管理中的关键职责。医院的成本水平不僅决定着运营效率的高低，还直接关系到医院生存的市场竞争实力，充分发挥财会人员的监督作用，控制每个环节的成本，有效控制业务风险，提高经济安全管理水平，确保正常运营，提升核心竞争力，创造成功业绩。

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