腹腔镜全结肠系膜切除术治疗老年横结肠癌的手术及生存结局

肖斌 钟章生 吕国强 罗敏 李涛 陈燊

1 明溪县总医院外一科 （福建 三明 365200）

2 三明市第一医院肿瘤外科 （福建 三明 365000）

内容提要：目的：比较腹腔镜全结肠系膜切除术治疗老年与非老年横结肠癌的手术及生存结局。方法：选择2015年1月～2017年1月24例年龄≥65岁的老年横结肠癌患者（老年组）于本院行腹腔镜全结肠系膜切除术，同期有39例年龄<65岁的横结肠癌患者（非老年组）行腹腔镜全结肠系膜切除术，比较两组患者的手术及生存结局。结果：术前一般资料方面比较，老年组患者的Charlson合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）为（2.62±0.82），较非老年组的（2.18±0.50）高，差异有统计学意义（P<0.05）；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级老年组较非老年组高（P<0.05）。两组患者在手术时间、术中失血量、中转率、病理结果、术后30d死亡率、术后30d并发症发生率、严重并发症发生率比较差异无统计学意义。随访期间，两组患者的复发率、5年总体生存率及5年无瘤生存率比较，差异无统计学意义。结论：老年横结肠癌患者行腹腔镜全结肠系膜切除术是安全、有效的，其手术及生存结局与非老年患者类似。

外科手术是治疗结肠癌最主要的方式。自从1991年美国外科医师Jacobs完成全球首例腹腔镜结肠切除术治疗结肠肿瘤以来[1]，随着手术经验的积累、手术器械的改良、学术界的大力推广及培训机构的不断建立，越来越多的医疗机构采用腹腔镜手术治疗结肠癌。近10余年来，多中心、大样本量的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）表明腹腔镜结肠切除术治疗结肠癌具有手术创伤小、总体生存率及无瘤生存率与传统开腹结肠切除术相当的特点[2-7]。然而上述研究将横结肠癌排除在临床试验之外[2-7]。结肠癌的发病与年龄有关，中国人均预期寿命逐步延长，相应地老年结肠癌的发病率也呈现上升的趋势[8,9]。有研究表明老年结肠癌患者行腹腔镜结肠切除术可取得与非老年患者类似的结局[10]，然而上述研究均排除了横结肠癌。据笔者广泛检索得知，目前仅一篇中文文献研究老年横结肠癌患者行腹腔镜全结肠系膜切除术的结局[11]。本研究拟比较行腹腔镜全结肠系膜切除术治疗老年与非老年横结肠癌患者的手术及生存结局，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1月～2017年1月于本院行腹腔镜全结肠系膜切除术的65例原发性横结肠癌患者，根据纳入及排除标准筛选后，共有63例患者纳入本研究。2例患者未纳入本研究，其原因在于：2例患者术后随访资料缺失，经多方努力，均未能随访成功。依据患者行腹腔镜手术时的年龄，分为老年组（≥65岁，24例）及非老年组（<65岁，39例）。

纳入标准：①病理类型为结肠腺癌；②临床分期为T1-3N0-2M0；③首次手术治疗，治疗前未行新辅助治疗；④未切除其他脏器；⑤临床及随访资料完整。

排除标准：①急诊手术；②合并其他脏器肿瘤；③复发性肿瘤。

1.2 方法

本研究回顾性比较两组患者的术前一般资料、手术及生存结局。患者治疗前均行相关检查以明确临床分期及明确手术指征、禁忌证。手术步骤包括：腹腔探查、右结肠后间隙（right retrocolic space，RRCS）拓展、中间入路结扎肠系膜血管、消化道重建。细节参见相关文献报道[11]。患者出院后均给予正规随访。术后第1年每3个月随访1次，术后第2年每半年随访1次，然后每年随访1次。随访内容包括常规体格检查、肿瘤标志物检测、颅脑及胸腹部影像学检查。疑似肿瘤复发时，及时于医院就诊。最后一次随访时间为2022年1月1日。

1.3 观察指标

①比较两组患者术中、术后资料及病理指标。术中、术后资料包括手术时间、出血量、术后30d总并发症、术后住院天数。病理指标包括病理分期、肿瘤分化程度以及淋巴结清扫枚数；②比较两组生存效果。以患者肿瘤复发情况、总体生存率、无瘤生存率评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS14.0进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。Kaplan-Meier法计算生存率，采用Log-rank检验比较生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 术前基线资料比较

两组患者的术前基线资料比较，老年组患者的CCI为（2.62±0.82），较非老年组的（2.18±0.50）高，差异有统计学意义（P<0.05）；老年组患者的年龄为（71.16±3.98）岁，较非老年组的（58.87±4.21）岁高，差异有统计学意义（P<0.05）；ASA分级高于非老年组。其余如性别、身体质量指数（Body Mass Index，BMI）、临床分期等比较，差异无统计学意义，见表1。

表1.两组患者一般资料比较

2.2 术中、术后资料及病理结果比较

老年组及非老年组均无患者中转开腹。两组患者在手术时间、术中失血量、术后30d并发症发生率、严重并发症发生率、病理结果比较，差异无统计学意义。术后30d并发症方面，切口愈合不良好、肺炎、胃轻瘫等经保守治疗后均痊愈，出院时未遗留后遗症。两组均无患者术中及术后30d内死亡，见表2、表3。

表2.围手术期结果

表3.术后病理结果

2.3 随访结果比较

患者出院后采取门诊、电话、社交软件（微信、QQ）、下乡医疗巡诊时登门拜访等方式进行随访。老年组和非老年组的5年总体生存率分别为64%和66%，差异无统计学意义（P=0.827）。老年组和非老年组各有5例及7例患者肿瘤复发，差异无统计学意义（P=0.777）。老年组和非老年组的5年无瘤生存率分别57%和61%，差异无统计学意义（P=0.562），见表4。

3.讨论

尽管缺乏高级别的循证医学证据，然而设计良好的回顾性研究表明与开腹全结肠系膜切除术相比较，腹腔镜全结肠系膜切除术治疗老年结肠癌可取得较好的短期结局并且类似的长期结局[8,9]。然而，上述研究均将横结肠癌排除在外。其原因在于腹腔镜全结肠系膜切除术治疗横结肠癌手术难度较大。据笔者检索万方、维普、知网、百度学术等中文数据库，目前仅一篇报道腹腔镜全结肠系膜切除术治疗老年横结肠癌的中文研究，该研究由四川省遂宁市中医院何海山等学者完成[11]。

1982 年英国医师Heald 等提出全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的概念，旨在规范直肠癌根治术的质量控制标准[7]。临床实践表明[7]，TME可显著降低直肠癌的局部复发率，使患者5年生存率得到明显提高。然而，结肠癌这一常见的消化系恶性肿瘤一直以来缺乏手术质量标准，导致近年来部分国家直肠癌患者长期生存率高于结肠癌。基于此，2009年德国结直肠外科医师Hohenberger首次提出全结肠系膜切除术这一理念[12]，全结肠系膜切除术并非一个新的手术方式，而是与TME类似的一个手术规范，旨在规范结肠癌的根治性手术。

2015年2月一项发表于肿瘤学专业知名学术期刊《柳叶刀肿瘤学》（LancetOncology）的研究，该研究纳入1395例丹麦的病理分期为Ⅰ～Ⅲ期的结肠癌患者，其中：364例患者行全结肠系膜切除术，1031例患者行传统的结肠癌根治术（非全结肠系膜切除术），经长期随访表明，全结肠系膜切除术组患者的4年无瘤生存率为85.8%，而非全结肠系膜切除术组患者的4年无瘤生存率为75.9%（P=0.0010）；亚组分析表明，病理分期为Ⅰ期的全结肠系膜切除术及非全结肠系膜切除术患者4年无瘤生存率分别为100%及89.8%（P=0.046），病理分期为Ⅱ期的全结肠系膜切除术及非全结肠系膜切除术患者4年无瘤生存率分别为91.9%及77.9%（P=0.0033），病理分期为Ⅲ期的全结肠系膜切除术及非全结肠系膜切除术患者4年无瘤生存率分别为73.5%及67.5%（P=0.013）。多因素分析表明，全结肠系膜切除术是影响患者预后的独立预测因素[13]。

北京大学人民医院叶颖江等[14]2020年发表于外科学最高影响因子期刊《外科学年鉴》（AnnalsofSurgery）的一项前瞻性、非随机、双盲、对照临床试验中，共纳入220例330例行根治术的结肠癌患者，其中220例患者分为全结肠系膜切除术组，110例患者分为非全结肠系膜切除术组，全结肠系膜切除术组患者的3年局部无瘤生存率高于非全结肠系膜切除术组（分别为100%及90.2%，P<0.001）。上述高质量研究均表明全结肠系膜切除术可提高结肠癌患者的生存率。全结肠系膜切除术的手术切除范围较传统结肠癌根治术大，全结肠系膜切除术是否会增加术中、术后并发症发生率，一直是外科医师关注的话题。2021年一项发表于《柳叶刀肿瘤学》（LancetOncology）的研究，该研究由北京协和医院普通外科发表，共纳入1072例行腹腔镜手术的右半结肠癌患者，其中495例患者行全结肠系膜切除术，500例患者行非全结肠系膜切除术，结果表明：全结肠系膜切除术组与非全结肠系膜切除术组的术后30d并发症发生率分别为20%及22%（P=0.39）[15]。上述研究均表明，全结肠系膜切除术可提高结肠癌患者预后，且不增加并发症发生率[13-15]。

本研究中，患者的术后住院平均天数均较长，达2周之久，较国外学者及国内知名三甲医院学者报道的长[13-15]，这些学者报道的术后住院平均天数为7～11d。其原因在于：①腹腔镜全结肠系膜切除术为较新的术式，部分并发症出现时间较晚，手术医师为了保证手术的安全，倾向于让患者多住院观察；②本院为基层医院，患者来源于农村，由于各种因素的影响，近年来基层卫生院未开展腹腔镜手术，由于担忧出院后出现并发症不能得到基层卫生院及时有效的认别及治疗，患者亦要求术后多观察。基于此，笔者拟对基层卫生院执业范围为外科的医师加强培训，重点培养其对腹腔镜手术的认识及准确有效地认别术后并发症，从而达到轻微并发症在基层卫生院治疗，严重并发症及时转诊至上级医院。

本研究结果表明，老年横结肠癌患者行腹腔镜全结肠系膜切除术并不增加术后并发症发生率，且可取得与非老年患者类似的生存结局。对老年横结肠癌患者而言，年龄不是行腹腔镜全结肠系膜切除术的禁忌证。