由“大气一转”思悟《金匮要略》杂病治疗思想*

董鸿朔,马晓峰

天津中医药大学,天津 301617

《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“大气一转,其气乃散”,强调了气机通畅对人体的重要性,该思想在《金匮要略》多个篇章中均有体现,现笔者结合原文对该思想进行探析,以期对杂病的治疗提供参考。

1 “大气一转”内涵

1.1 《金匮要略》之“大气一转”《金匮要略·水气病脉证并治》言:“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散[1]。”“阴阳相得”,对应人体“其气乃行”的生理状态,若“阴阳相失”,不得交通,则发为疾病。“阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。”尤在泾在《金匮要略心典》中解释为:“阳先行而阴不与俱行,则阴失阳而恶寒;阴先行而阳不与俱行,则阳独滞而痹不仁也。”[2]所谓“不通”,并非瘀阻于内,而是阴阳之气互有盛衰、阴阳不相调和之意。“大气一转”,阴阳相通,气机循环往复,则“阴阳相得,其气乃行”。

1.2 后世对“大气一转”的认识

1.2.1 肺气说元代朱丹溪在《格致余论》中说:“夫自清浊肇分,天以气运于外而摄水,地以形居中而浮于水者也。是气也,即天之谓也,自其无极者观之,故曰大气。”[3]他认为自然之大气为天气,肺为华盖,其位最高,其象应天,故肺气即大气,具有至清、至健、至刚的特性,统领周身之气[4]。

1.2.2 胸中大气说清代喻嘉言在《医门法律》中将“大气”描述为“胸中大气”:“其所以统摄营卫、脏腑、经络,而令充周无间,环流不息,通体节节皆灵者,全赖胸中大气为之主持……”[5]他认为天之大气关系到万物生化,人之大气关系到营卫、脏腑、经络之气的运行。

1.2.3 宗气说张锡纯在《医学衷中参西录》中说:“大气积于胸中,为后天全身之系干,《内经》所谓宗气也[6]。”认为“大气”即《黄帝内经》之宗气。他认为“大气”功能为:走息道以行呼吸、贯心脉而行气血、充盛先天元气、支撑全身[7],进一步扩展了“大气”的内涵。

可见,中医各家对“大气”的认识虽有所不同,但均认为“大气”通畅是人体诸气得行,疾病得愈的先决条件。清代高学山《高注金匮要略》言:“盖阴阳合德,为天地得一之大气。大气一转,亦何六淫之邪之不散乎[8]。”认为外感六淫时,应运转“大气”,以散邪气;彭子益《圆运动的古中医学》言:“凡病皆本气自病,理法方药皆当从大气的运转着手[9]。”认为本气内伤,当运转“大气”,内调脏腑。

2 “大气一转”在《金匮要略》中的运用

2.1 气阻水停,运转大气以散水饮《金匮要略·水气病脉证并治》用“大气一转”理论治疗阳气虚衰,水寒凝结于心下的水气病。用麻黄、桂枝振奋胸阳,温化寒水,生姜、大枣、甘草补益中气,使阳气生化有源,细辛、附子入里散寒,同时入肾经,鼓舞肾阳上交于心,使阳气振奋,大气运转,内蠲寒饮。《金匮要略·水气病脉证并治》亦将“大气一转”理论用于治疗脾虚气滞的水气病,其病机为脾虚气滞,脾运失常,水饮痞结于心下。张仲景以枳术汤行气散结,运转脾气,运化水湿,方中枳实行气消痞,白术健脾化湿[10],二药合用,消散心下水邪。

水气病风水表虚证,张仲景用防己黄芪汤调和在表之营卫,使阴阳相得;风水夹热证,用越婢汤宣通肺气,使肺气转;皮水夹热证,用越婢加术汤运转肺气;气虚阳郁证,用防己茯苓汤通阳化气利水。以上虽为治水,但均着眼于气[11],“大气一转”,气机通畅,则水邪渐散。

2.2 阴阳俱虚,运转大气以和阴阳《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》之血痹与虚劳的病机基础均为阴阳俱虚,或因虚招受外邪,或因虚致气滞血瘀。血痹轻证内因为卫阳不足,外因为风寒邪气侵袭,致血行不畅。因其感邪较浅,故以针引阳气到达病所,使卫阳复助血行,引阳入阴而病愈。如陈自明所言:“治风先治血,血行风自灭[12]”。

血痹重证以阴阳俱微为病机,采用黄芪桂枝五物汤治疗,方中桂枝、白芍调和在表之营卫,黄芪、生姜、大枣补益中阳,助桂枝通阳散寒[13]。五药相合,使阴血与阳气相得,大气一转,奏温通血脉,通阳行痹之功。

虚劳病机为阴阳气血俱虚,又外感不同邪气,临床表现各异。以虚劳失精为例,病机为阴精耗损,阴损及阳,阳失阴守,总属阴阳两虚,心肾不交,治以桂枝加龙骨牡蛎汤,以桂枝汤加龙骨、牡蛎收敛固涩,引药入里,调和在里之阴阳,交通心肾[14],使阴阳相交,大气得转,诸证乃愈。

《金匮要略心典》言:“欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也。”小建中汤酸甘化阴,甘温助阳,使中气得立,阴阳相得[15];治疗虚劳腰痛之八味肾气丸,以小量桂枝、附子引火归元,“少火生气”[16],使阴阳互生;治疗虚劳风气百疾之薯蓣丸,以大剂量薯蓣调补脾胃,加小量祛风、化湿、开郁药物,攻补兼施,使阴阳俱补。

2.3 肺气痿弱,运转大气以复治节《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》记载了肺痿的证治。肺为娇脏,不耐寒热,兼因汗、吐、下伤及津液,阴虚而生内热,阴不制其阳而生热,肺叶因热熏灼而痿,发为此证。张仲景治以麦门冬汤,方中大剂量麦门冬为君,养阴润肺,兼清虚热,复肺之阴,小剂量半夏降上逆之火,人参、粳米、甘草、大枣培补中气,培土生金。中气盛则津生,肺之津气得充,阴得以制阳,肺气得转,则肺痿得愈[17]。

肺痿虚热为其常,虚寒为其变。虚热肺痿日久,阴损及阳而成虚寒;或素体阳虚,肺中虚冷,虚寒阻肺,久致肺气痿弱。仲景治以甘草干姜汤,方中干姜辛温,温肺之阳气,甘草甘温,助中焦之阳,亦寓辛甘化阳、培土生金之意[18]。

2.4 胸痹心痛,运转大气以止痹痛《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》论述了胸痹病证治,仲景将其病机概括为“阳微阴弦”。《类证治裁·胸痹》言:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也[19]。”“阳微”即心阳衰微,上焦阳气不足,“阴弦”即阴寒邪气乘虚上袭于胸,发为胸痹,治以栝楼薤白白酒汤。方中栝楼一枚豁痰宽胸,薤白半升通阳宣痹,其辛温之性亦可制约栝楼苦寒之性,加白酒煎煮以增强温通之力[20]。诸药配伍,寒邪痹阻得以温通,阴阳之气复交于心胸,则胸中大气得转,痹痛得止。仲景使用温通阳气之法驱逐阴寒,使阴阳之气复交。胸痹重证加半夏一味,使壅塞之痰浊得化,助阴阳之气相交;轻证有偏于“饮阻”和“气滞”之别,偏于“饮阻”者以茯苓杏仁甘草汤治疗,偏于“气滞”者以橘枳姜汤治疗;急证以十枚附子,温散凝聚之寒邪,使阴阳相得[21]。心痛轻证病机为寒饮上冲,用桂枝生姜枳实汤散逆消痞祛寒[22];心痛重证病机为阴寒大盛,用乌头赤石脂丸收敛浮越之阳气。因此,仲景治疗胸痹、心痛等阴寒危重急证时,重视温通阳气,以消阻滞,亦属于“大气一转”的运用范畴。

2.5 冲任虚寒,运转大气以固崩漏《金匮要略·妇人杂病脉证并治》论述了妇人冲任虚寒而致崩漏的证治。妇人年逾五十,冲任不充,虚而生寒,又因曾经半产,瘀血在里而不祛,寒瘀夹杂,血运不畅而成崩漏。仲景创立了调经祖方温经汤以治之,方中吴茱萸、桂枝、生姜重在温通,麦门冬滋阴兼清虚热,加人参、甘草、半夏补益中气,使经血生化有源,当归、川芎、白芍、牡丹皮活血调经,阿胶养血止血[23]。全方温补冲任,养血祛瘀以调经,使阴阳复得,经气复转,则崩漏可止。

3 “大气一转”的运用规律

3.1 邪在经络,外治以运转经气邪在经络体表,机体感邪较轻,使用少量药物外用,甚则仅用针灸外治即可收效。如头摩风散,先沐浴,使用附子一枚和盐少许,磨为散剂,外摩患处,即可鼓动局部阳气外驱寒邪,寒邪阻滞一去,阴阳即可相得。再如血痹病轻证,不须内服药物,仅以“针引阳气”即可使阴阳相得。可见使用“大气一转”治则,不一定采用内服汤药的方式。

3.2 邪在脏腑,内治以交汇阴阳

3.2.1 大气欲转,阴阳反伍一升一降,循环往复,是谓转。欲使“大气一转”,需要阴阳属性相反的药物配伍。例如桂枝去芍加麻辛附子汤中升散之麻黄、桂枝与温里之细辛、附子;八味肾气丸中三补三泻药物、桂枝汤类方中辛散之桂枝与酸敛之芍药等。为了达到阴阳之气相得的目的,使用阴阳属性相反之药,或助阳入阴,或助阴入阳,或阴阳双补,引导两者相互交汇,从而运转大气。

3.2.2 寒凝大气,重以温阳对于阴寒内盛,大气凝滞的情况,张仲景“补不足,损有余”,如治疗胸痹急证所用的薏苡附子散、心痛重证所用的乌头赤石脂丸,其阳气大衰、阴寒极盛的病机决定了必须以温里重剂扶衰微之阳气、驱在里之阴寒,才能使阴阳趋于平衡而复相交。

4 “大气一转”后世拓展

4.1 湿阻气机,气化则湿化吴鞠通《温病条辨》言:“苦与辛合,能通能降”“肺经通调水道,下达膀胱,肺痹开则膀胱亦开。”以辛升散,以苦降浊,通利三焦以复气化,三焦之气得转,气化则湿化[24-25]。以开宣肺气为先导,下病上取,使脏腑气机调畅,津液输布有常,复膀胱气化之能[26]”。

4.2 妊娠胸痹,阳通则痹通蜀中名医范中林先生深研仲景之学,其有桂枝去芍加麻黄细辛附子汤治疗胸痹一案[27]。患者妊娠期外感,产后胸部疼痛年余,行经腹痛,瘀块甚多。证系真阳不足,寒湿之邪乘产后阳虚而逆僭清阳之位,寒凝气滞,胸阳痹阻,清阳不升,法宜助阳化气,温经散寒,以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。麻黄、桂枝外解在表之邪,细辛、附子温通在里之经,一诊痛减,二诊即愈。阳气升,气化行,寒凝解,胸痹诸证自平。

除此以外,严用和[28]的“八味顺气散”熄风先运气,张元素[29]的“生脉散”养阴先补气,张锡纯的“升陷汤”救陷先升气等,均蕴含“大气一转”的治疗思想。

5 小结

综上可知,“大气”的运转应是人体气机正常运行的状态,即全身气机升降协调,相互支撑,从而“平治于权衡”。治疗上,或治以行脏腑之气,或治以温周身之阳,治法虽众,要旨惟一:使阴阳之气相交,气血调和,邪气自祛。