基于医患沟通技能培养的中医问诊实践教学设计 *

蔡秋梅 郑梅华 薛丽芬

（漳州卫生职业学院健康与保健系，福建 漳州 363000）

医患沟通，就是医患双方为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种交流。医患沟通是医疗服务工作中的重要环节，良好的沟通有助于建立和谐的医患关系、提高临床疗效，也有益于医师成长。高职医学院校由于学生在校时间短、课时紧张，大部分都没有设计医患沟通课程，或者仅有少量课时的由非医学专业教师担任的人际沟通等相近课程。由于缺乏专业有效的医患沟通指导，大部分医学生在进入临床后，不能正确处理医患关系。近年频发的医疗纠纷，30%～80%缘于未能进行有效的医患沟通［1-3］。袁和静等［4］通过调查发现，在中医医患沟通具体环节上，中医问诊起重要作用，是构建和谐的中医医患关系的核心要点。中医诊疗过程中，问诊是医患沟通的一个重要方式，也是临床收集病情资料的主要手段，所以问诊是中医临证的第一要务。问诊既是医生医德修养及专业技术水平的展现，也是医患沟通的重要形式。因此，培养中医学生良好的问诊能力，是提升医患沟通技能水平的首要突破口。目前，在中医问诊教学中，对医患沟通能力的培养主要存在2 个问题：一是对医患沟通能力在问诊中的地位不够重视，二是缺乏培养医患沟通能力的教学策略与技巧。

中医问诊教学包含问诊内容和问诊注意事项2 个部分，传统教学多侧重于理论讲解，实训教学也局限于视频展示及根据案例问诊和撰写病史资料等［5］，对于问诊技能操作和沟通策略缺乏有效指导。由于缺乏练习、展示与纠正，医学生对于问诊过程中注意事项的领悟与体会多停留于理论知识层面，使得他们进入医院实习甚至在走上工作岗位后都难以有效进行医患沟通，也就直接影响中医诊疗的效果。

在教学过程中，切实加强问诊实践教学设计，从以人为本理念灌输、教学内容安排、问诊方法讲解等方面入手，通过课堂实践教学，全面提高学生问诊能力，具有非常重要的现实意义。作者在问诊教学过程中，从“大医精诚”思政元素融入、角色扮演教学方式改革和多元化考核方式引导3 个方面入手，强化中医问诊技巧和沟通能力培养，取得良好效果。

1 大医精诚思政元素融入教学内容

党的十八大以来，习近平总书记多次强调课程思政的重要性［6］。在问诊教学设计中融入“大医精诚”的思政元素，将专业教学活动与“立德树人”相结合；以医学人文精神提升问诊的广度、温度、效度，是提高学生沟通能力的重要抓手。“大医精诚”出自唐代孙思邈所著《备急千金要方》，强调医者要有精湛的医术和高尚的品德修养［7］。“大医精诚”的医学人文精神与课程思政“立德树人”的教育理念是一致的，二者的整体要求都是以人为本，体现医者精益求精、关怀、仁爱、奉献的职业精神；精诚作为中医从业者的精神灵魂，渗透于问诊教学过程，为提升医患沟通技能奠定人文基础。

1.1 问诊知识与操作技能是大医之精的基石 是医患沟通的重要主体医患沟通中，专业的问诊和解答是获取患者信任的前提，与疗效息息相关。《备急千金要方》自序中明确指出，“人命至重，有贵千金”。中医学作为一门特殊的学科，在技术上有至高的要求。李玲等［8］在医疗实践中对交流技能的研究表明，医学生成长为合格的医生应具备“能充分获知与疾病相关的信息”及“简洁明了地解释疾病的诊断情况、治疗手段、重要检查的目的、结果及预后”等沟通能力。获得这些能力，需要熟练掌握疾病症状的原理和临床意义。因此在教学设计上，为保证学生能扎实掌握这部分问诊知识，可以在课前利用学习通平台的资源上传功能，将相关知识内容教学资源上传，通过课前预习、课中讲解、课后巩固三段式递进学习，确保学生掌握内容要点。采用线上线下结合的教学模式，融入大医之“精”课程思政理念，既可以激发学生的学习兴趣、提高学生课堂参与度，也能使学生根据自己的学习能力和掌握程度，个性化选择学习频率，为问诊基础知识学习打下扎实的专业基础。

1.2 问诊技巧与人文品质是大医之诚的展示点 是医患沟通的切入点中医学不仅是一门自然科学，同时也是一门社会科学。医者不仅需要具备精湛的专业技术，同时需要具备深厚的人文关怀品质和灵活的沟通交流能力。医患双方因为专业知识、文化素养、性别年龄等，会存在一定的差异。因此在问诊教学中，我们将大医之“诚”贯穿始终，利用角色扮演的教学方式，注意观察学生在表演中的态度礼仪、语言应用技巧和共情表达等细节，并予点评指导，让学生在模拟场景中，树立正确的职业观和价值观。

1.2.1 态度体现医生素养 是医患沟通的突破口谦虚谨慎、端庄周详的态度是大医的为医之法。在课堂教学中，我们应教导学生保持良好的态度，从着装形象到交谈礼仪予以指导。在医学形象方面，规范着装、态度端庄，才能赢得患者的信任；在言语交谈中，强调用语文明、语气缓和、肢体语言得当；在沟通过程中，应体现耐心、爱心和用心，在患者面前不得多语调笑、道说是非，或者夸夸其谈、炫耀声名。

1.2.2 语言体现沟通技巧 是医患沟通的支撑点医患沟通时，会涉及大量的医学知识，因此避免使用晦涩难懂的专业术语，采用患者能够理解的语言来沟通询问病情是问诊技巧的体现。在教学中应教导学生将术语生活化、浅显化，将敏感用语委婉化、柔和化，以确保患者正确理解、充分配合并作答，避免不必要的误解，从而提高问诊质量、促进医患关系和谐、提高疾病诊治效果。所以在问诊时，应注意感受患者心理状态的变化，使用简单明了、易于理解与接受的口语化语言；发现患者在理解上出现问题时，要马上解释，也要充分领会患者想要表达的意思，并进行核实［9］。

1.2.3 共情体现人文关怀 是医患沟通的黏合剂在问诊教学中，应本着“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆”的大医精神，重视培养医学生的人文关怀意识。王静等［10］研究了全科医学RICE 问诊模式，即Reason（原因）、Idea（想法）、Concern（担心）、Expectation（期望），认为通过该模式可深入了解患者就诊的原因、想法和担忧，达到既治病又治人的效果。因此在问诊中学会倾听和观察、适时表达关怀，关注疾病对患者生活的影响，了解患者的担忧，关注患病后的精神、经济、社会、家庭支持等状况，并给予患者所需的理解、鼓励和支持，能够明显提高患者满意度。

2 角色扮演教学法引入课堂活动

如果学生只掌握知识点，而缺乏临床问诊技能，临诊时也会出现问诊内容不全面、重点不突出的问题，影响医患沟通质量。在问诊教学设计中，采用指定情境下的角色扮演等教学方法，可以很好地解决这一问题。角色扮演教学法［11，12］是指让学生以特定病案为情境，扮演医师和患者，每组表演不超过10 min。课前学生通过学习通教学平台观看相关视频，了解问诊的内容和注意事项等，根据提供的案例情境扮演医患问诊，并用手机录制、上传至学习通教学平台。课堂上由教师、各组学生分别进行点评、互评和组内自评。该教学方法可以调动学生的积极性和创新性，并督促学生在反复练习、观摩中掌握问诊技能。

2.1 角色扮演的情感体验为医患沟通打下基础角色扮演的仿真性让学生由“旁观者”转入“主导者”。扮演患者的学生可以切身体会到问诊者的语言、态度、动作等对自己心理和表达的影响，在组内互评时可以直观地进行反馈，更具有说服力。而医师扮演者也可以通过视频反馈看到自己问诊时的临场表现，直接感受沟通过程中态度、技能及人文关怀的综合素质表现是否符合预期，进行自我反思和改进。

2.2 角色扮演中的反复练习为熟练掌握沟通技巧提供可能问诊技巧的学习是需要反复练习、训练才能熟练掌握的。中医诊断学在中医学人才培养体系中属于专业基础课程，一般在第一学期或者第二学期开设，学生尚未接触临床，没有与患者沟通的机会与经验。通过角色扮演，给学生创造多问诊、多练习的机会，提高其对问诊内容的熟悉度，防止临床时因紧张或不熟练而出现遗忘内容、项目顺序混乱等情况，为其将来实习问诊奠定基础。

2.3 角色扮演的各方点评为提高沟通能力提供支持应用信息化网络教学平台，可以在课堂上展示学生拍摄、上传的问诊视频，由教师组织学生进行分组点评。在点评的过程中，教师可以观察到学生的薄弱点，对相关知识内容进行查缺补漏；通过各组间的展示、互评，学生们也可以学习他人问诊过程中的优点，规避其他学生出现的缺点，节省教学时间、提高教学效果。

3 多元化考核设计保证教学质量

教学考核是对教学效果的全面考量，也是教学方向的指挥棒。为避免结果评定只重理论，突出对问诊过程中沟通能力的水平测定，我们设计了全程、多元化、量化的考核方式，将过程考核与期末实践考核结合。过程考核包含课前任务的完成度、课中活动参与度等，期末实践考核参考执业医师资格考试问诊实践考核模式，对问诊实践考核中设定考核项目量化指标，避免传统考核方式中的感性评价，且量化指标中明确沟通能力的分数比例。见表1。

3.1 结合SEGUE 量表 改良问诊实践考核项目2006年，我国引入北美医患沟通技能评价工具SEGUE 量表作为医患沟通技能的考核评价量表，该量表从准备启动、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊等5 个方面考核医学生的沟通能力［13］。为了能够更好地评估问诊教学实施后学生沟通能力的提升情况，在问诊实践考核中将SEGUE 量表5 个维度分别融入问诊前、中、后具体操作项目，明确规范项目技术要求并赋予分值，实现感性评价指标的客观化、量化。见表1。考核时，模拟门诊接诊过程，学生根据抽到的案例进行问诊；评价内容包括问诊内容、仪表、语言、沟通技巧、态度、人文关怀等，引导学生在问诊实践过程中注重沟通能力的表现。

3.2 借助线上教学平台实现全程多元考核评价学生医患沟通能力的表现不是单一维度的，而是辐射在多个方面，包括医学人文关怀能力、职业认同度、专业知识基础等。因此在评价设置中，对教学各个阶段的参与度、完成度、表现度进行综合多元评价，才能保证问诊评价设计的有效性。使用超星学习通线上教学平台，保证学生能借助手机、电脑等信息手段，方便快捷地参与教学活动，实现课前、课中、课后的全程参与和评价，为提升教学实施效果建立良性反馈机制。

4 结语

医患沟通能力是成为一名合格中医师的必备条件，良好的沟通需要医者具备较高的医学人文情怀、高尚的医德，同时也需要医者学会倾听、共情、肢体语言等技巧的使用。中医诊断学是中医基础和临床实践的桥梁学科，问诊作为中医诊断学的重要内容，其掌握程度直接影响学生的临床实践能力。在问诊教学中注意学生医患沟通技能的培养，融入“大医精诚”课程思政元素，指导学生进行案例情景设定下的角色扮演、反复的练习，并进行及时的点评和多元化、量化考核评价，使学生的沟通技能得以进一步巩固，为其迈入临床实践阶段打下良好的基础。当然，教学设计上的创新虽然可以大大提高学生问诊技巧，但是仍然与临床实践有一定的差距，学生仍需要早临床、多临床，增加与患者沟通的机会。