脾肾亏虚型轻度认知障碍经络拍打方案的构建*

习蓉君，郑桃云，胡 慧，王云翠，艾亚婷，车 玲，刘豫皎

（1.湖北中医药大学护理学院，湖北 武汉 430065；2.湖北时珍实验室，湖北 武汉 430065）

轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和老年痴呆之间的一种过渡阶段，是国际上公认的预防老年痴呆的最佳阶段，其特征是认知功能出现客观损害，但日常生活活动基本正常[1]。随着人口老龄化的进一步加深，中国65岁及以上人群中，MCI患病率为20.8%[2]。每年大约有10%～15%的MCI患者发展为老年痴呆[3]。《“十四五”中医药发展规划》指出“提升中医药在慢性病中健康管理服务能力，大力推广基层中医药适宜技术”[4]。经络拍打是在中医经络理论指导下，用手或工具有规律地击打人体的穴位、经络或病变部位，疏通气血经络，调节脏腑功能，从而预防和治疗疾病的一种传统中医外治法[5]。该疗法简便易行，患者学习掌握后可自行长期实施，已应用于多种疾病并取得显著效果，但目前的应用多为辨病施治，少见其辨证论治的报道[6-7]。研究[8]显示，MCI患者最常见的中医证型为脾肾亏虚型。本研究通过文献研究和改良德尔菲法，构建脾肾亏虚型MCI患者的经络拍打方案，旨在为脾肾亏虚型MCI患者提供一种简便易行且可持久实施的干预措施以延缓其进展为老年痴呆。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组由中医基础理论研究博士研究生4名、临床针灸专家1名、老年护理方向硕士研究生2名组成。研究小组负责编制、发放专家函询问卷，并对咨询结果分析、统计和整理。

1.2 形成脾肾亏虚型MCI患者的经络拍打方案初稿 采取标题、摘要、主题词相结合的方法，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Web of Science、读秀学术搜索。中文检索词为[“经络拍打”OR“拍打疗法”OR“循经拍打”OR“经络拍打操”]AND[“轻度认知障碍”OR“轻度认知损害”]。英文检索词为[“Meridian flapping”OR“Meridians Tapping Therapy”OR“Meridian Cuffing Exercises”OR“Meridians”] AND [“Cognitive Dysfunction”OR“Cognitive Dysfunctions”OR“Dysfunction，Cognitive”OR“Dysfunctions，Cognitive”OR“Cognitive Impairments”OR“Cognitive Impairment”OR“Impairment，Cognitive”OR“ Impairments，Cognitive”OR“MildCognitive Impairment”OR“Cognitive Impairment，Mild”OR“CognitiveImpairments，Mild”OR“Impairment，Mild Cognitive”OR“Impairments，Mild Cognitive”OR“Mild Cognitive Impairments”OR“Mild Neurocognitive Disorder”OR“Disorder，Mild Neurocognitive”OR“Disorders，Mild”OR“Neurocognitive”OR“Mild Neurocognitive Disorders”OR“Neurocognitive Disorder，Mild”OR“Neurocognitive Disorders，Mild”OR“Cognitive Decline”OR“Cognitive Declines”OR“Decline，Cognitive”OR“Declines，Cognitive”OR“ Mental Deterioration”OR“ Deterioration， Mental”OR“Deteriorations， Mental”OR“Mental Deteriorations”]。检索范围从建库至2022年12月31日。

纳入标准：国内外有关经络拍打的文献及专著和MCI病因病机相关报道；语言为中英文文献。排除标准：重复发表的文献。根据《轻度认知损害临床研究指导原则》[9]中脾肾亏虚型MCI为主要分型依据，及经络拍打文献和专著[10-12]。经研究小组讨论后，确定脾肾亏虚型MCI患者经络拍打方案初稿。

1.3 德尔菲法函询

1.3.1 专家遴选 根据研究的目的和研究内容所涉及的领域，邀请来自陕西省、广东省、广西壮族自治区、湖北省、福建省、山东省、湖南省、四川省的21名专家。专家纳入标准：（1）对该领域研究经验丰富，从事中医药脑病防治、针灸、推拿、康复相关领域工作5年以上；（2）具有副高级或以上职称；（3）本科或以上学历；（4）对本研究有兴趣并愿意参与。剔除标准：（1）第1轮对该领域熟悉程度选择“很不熟悉”的专家；（2）函询问卷填写质量不高，或第2轮函询中因事不能参与本研究的专家。

1.3.2 问卷编制及函询过程 本研究采用发放E-mail形式进行2轮问卷咨询。问卷内容包括指导语、专家对指标的重要性评分、专家相关资料三部分。第一部分为指导语，说明研究的内容和目的，介绍前期的工作，以及对问卷整体情况的说明；第二部分包括经络拍打的技术要点、经络选配等7个方面的重要性评分（Mj），采用Likert五级评分法：5=非常赞同、4=比较赞同、3=一般赞同、2=比较赞同、1=完全赞同；第三部分为专家相关资料，包括基本资料、熟悉程度（Cs）及判断依据（Ca），熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、不了解，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2，判断依据分为工作经验（0.5、0.4、0.3）、理论分析（0.3、0.2、0.1）、参考国内外文献（0.1）和直观感觉（0.1）。

第1轮专家问卷函询回收后，研究小组根据函询意见讨论并修改相关条目，在此基础上形成第2轮专家函询问卷，参照函询结果进一步修订完善脾肾亏虚型MCI患者的经络拍打方案。指标筛选标准：第1轮纳入Mj≥3.50分且变异系数（CV）≤0.25，第2轮纳入Mj≥3.50分且CV≤0.35[13]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件对录入数据进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4.1 专家的积极系数和权威程度 专家的基本情况采用描述性分析；专家积极程度用积极系数表示，＞90%为积极程度非常高[14]；专家的权威程度用权威系数（Cr）表示，≥0.7表明专家具有较高的权威程度[15]。

1.4.2 专家的意见一致性 专家意见的一致性以专家意见的集中程度与协调程度来表示，其中集中程度用Mj来评价，协调程度由CV、肯德尔协调系数（Kendall's W）表示，W的值为0～1，W值越大，越接近于1，说明专家意见的协调程度高。卡方检验能够检验出W值的显著性，当P＜0.05时，表明专家的意见趋于一致。同时运用层次分析法软件yaahp 10.1，判断矩阵被输入软件后，计算指标的一致性检验结果及权重系数。当随机一致性比例CR＜0.1，则说明判断矩阵具有满意的一致性，结果可以接受。

2 结 果

2.1 专家基本资料 21名专家，年龄（45.57±7.07）岁，工作年限（20.10±9.20）年；本科3名，硕士4名，博士14名；正高职称10名，副高职称11名；专家研究领域涉及中医药脑病防治、针灸临床应用研究、针灸作用机制研究、脑病中医康复、推拿康复，符合广泛原则。

2.2 专家积极程度及权威程度 2轮函询均发放21份问卷，第1轮回收有效问卷21份，问卷有效回收率为100.00%，第2轮回收有效问卷20份，问卷有效回收率95.24%（20/21）。第1轮专家函询Cs为0.83，Cr为0.89，第2轮专家函询Cs为0.84，Cr为0.90。

2.3 专家意见协调程度 本研究第1轮专家函询结果CV为0.19～0.46，Kendall's W为0.407，第2轮专家函询结果CV为0.08～0.55，Kendall's W为0.349，专家意见趋于一致。2轮专家协调系数经检验后，差异有统计学意义（P＜0.001）。（见表1）

表1 专家意见的协调程度

2.4 专家函询结果 脾肾亏虚型MCI经络拍打方案：包括技术要领和经络选配两方面。技术要领包括6个准则层和16个方案层具体指标；经络选配包括1个准则层和5个方案层具体指标，其权重见表2，方案层一致性检验系数值最大为0.063，均＜0.1，通过一致性检验。第1轮专家函询后，Mj为2.57～4.52，技术要领与经络选配各有10位专家提出意见，综合考虑筛选标准、专家意见和小组讨论情况作出了如下修改：二级指标“拍打总体方案”中删除“全面拍打14条经脉”，“在全面拍打14条经络的基础上，增加拍打根据中医证型选配的经络”2项，增加“据中医证型及经络诊断选配经脉”1项，并将“根据中医证型选配经络”改成“根据中医证型选配经脉”；二级指标“拍打方向”中删除“按从上往下，从左往右的顺序拍打躯干及四肢的经络”1项，并增加“实证用泻法，逆经拍打；虚证用补法，顺经拍打”1项；二级指标“拍打时间”中删除“患者方便/患者照顾者方便/子午流注理论”指标1项，增加“时间适宜的按照子午流注理论确定拍打时间，时间不适宜地固定在上午拍打”，“时间适宜的按子午流注理论确定拍打时间，时间不适宜的固定在下午拍打”，“时间适宜的按子午流注理论确定拍打时间，时间不适宜的固定在晚上拍打”，“时间适宜的按子午流注理论确定拍打时间，时间不适宜的选患者及照顾者均方便时拍打”4项三级指标；“拍打时长”中删除“1 min内/3 min内/5 min内/7 min内/10 min内”，增加“每次总的拍打时间控制在20～30 min”，“每条经脉拍打3～5 min，重点经络时间可稍长”，“每条经脉拍打5～10 min，重点经络时间可稍长”3项三级指标；“拍打频次”中删除“隔天拍打/每天1次/每天2次/每天3次/每天＞3次”1项，增加“隔天拍打或每天拍打1次”，“每天拍打2～3次”2项三级指标；同时增加二级指标“拍打力度”，其中增加“都以皮肤泛红或沙状物透出皮肤表层为度”和“胸腹部、四肢关节、肌肉菲薄处及虚证者轻拍，肌肉肥厚处及实证者重拍，均以患者耐受为度”2项三级指标。脾肾亏虚证型选配的经脉中，删除“手少阴心经”，增加“足太阳膀胱经”“督脉”“足阳明胃经”3条经脉。形成第2轮专家函旬表，包2括个一级指标，7个二级指标，21个三个级指标。第2轮专家函询后，Mj为2.30～4.85，结合筛选标准和研究小组集体讨论，修改三级指标1项，将“实证用泻法，逆经拍打；虚证用补法，顺经拍打”改为“实证用泻法，逆经重拍打；虚证用补法，顺经轻拍打”；同时根据课题组和专家意见，督脉虽符合纳入标准，由于督脉走行于脊柱的内部，力度不当可能导致危险，考虑到拍打的安全性，予以删除，共删除不符合筛选标准的三级指标9项。结果显示，脾肾亏虚型MCI患者经络拍打方案（以下统称为拍打方案）包括2个一级指标，7个二级指标、12个三级指标，具体见表2。

表2 第二轮专家咨询重要性评分与指标筛选

3 讨 论

3.1 拍打方案的科学性 德尔菲法是一种公认的、成熟的指标筛选方法，能最大限度发挥专家的特长，收集专家意见和观点，研究结果的可靠性得到普遍认可[16]。本研究基于大量文献研究制定脾肾亏虚型MCI经络拍打方案初稿，在脑病中医药防治、中医脑病康复、针灸机制研究、推拿康复等领域选取21名专家，专家分布于陕西省、广东省、广西壮族自治区、湖北省、福建省、山东省、湖南省、四川省的5所综合大学和5所三甲中医院，专家的选取具有代表性。两轮专家函询问卷回收率分别为100.0%、95.2%，且每轮专家提出建设性修改意见，表明专家的积极性较高。2轮专家函询Kendall's W分别为0.407、0.349，均P＜0.001，专家意见协调性较高，提示专家意见趋于一致。2轮函询专家职称均在副高级以上，其中博士研究生13名、硕士研究生4名、本科3名，Cs分别为0.830、0.840，专家对咨询内容十分熟悉，同时，Cr分别为0.890、0.900，均大于0.7，提示专家对脾肾亏虚型MCI的中医治疗方面权威程度高，能对该方案提出正确和切实的意见，保证了咨询结果的科学性。

3.2 拍打方案的可行性 经络拍打是一种传统中医外治法，历史悠久、应用广泛，在多种疾病的防治中已取得显著效果[6-7,17-18]。但目前临床应用该疗法时多采用辨病施治，也未对其技术要领进行明确规范的阐述，且尚未见将其用于MCI防治的报道。任何一种外治法均要适度把握治疗力度与治疗量，适宜的力度是经络拍打治疗的关键因素之一[19]。同理，经络拍打的方向、时长亦与功效密切相关。一般认为，顺经络中气血循行方向拍打有补虚之功，逆经络中气血循行方向拍打有泻实之效[20]，拍打手法之轻快短为补、重慢长为泻[21]。本研究最终确定脾肾亏虚型MCI的经络拍打方案为，予以顺经轻拍足阳明胃经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、足少阴肾经，每条经脉拍打5～8 min，每天拍打1次，一次拍打总时长以20～30 min为宜。该方案对拍打总体方案及拍打的方向、时间、时长、力度均进行明确的界定，有较强的可操作性。

辨证论治是中医的精华所在，《素问·至真要大论篇》云“谨守病机，各司其属”。本研究基于中医对MCI病因病机的认识，谨守辨证论治理念，针对脾肾亏虚型MCI患者，辨证选择足阳明胃经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、足少阴肾经，进行拍打。足阳明胃经为多气多血之经，胃为水谷之海，脾主运化，为胃行其津液[22]，顺经轻拍足阳明胃经，可摄纳阳明气血、调理脾胃；足太阴脾经为滋阴养血之经，脾为气血生化之源，顺经轻拍足太阴脾经可增强运化功能，养血通络；肾主藏精、精生髓，肾精不足使脑神失养，顺经轻拍足少阴肾经有补肾填精、充脑益髓之功效；《素问·生气通天论篇》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”，可见阳气对于维持精神意识、思维活动的正常功能有重要意义[23]，足太阳膀胱经主一身体表之阳，顺经轻拍足太阳膀胱经可温通阳气，调节阳经气血，有养神之功效[22]。由此可知顺经轻拍以上经脉能改善脾肾亏虚型MCI患者的认知功能。

3.3 构建拍打方案的意义 目前，我国老龄化形势严峻，老年人的健康问题及医疗负担越来越受到社会的关注。阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD，又称老年性痴呆）已经成为第四大危害老年人健康的重要疾病，MCI是AD的早期阶段，MCI患者以每年10%～15%的速度发展为AD[24]，是正常老年人发生AD的10倍。研究表明，MCI阶段若经有效干预，有10%～40%患者可恢复正常认知4～5年以上[25]，任何能将AD发病推迟5年的干预措施都能减少57%的AD患者[26]，仅推迟1年也能使患病率降低11%[27]。因此及时进行干预阻断，对延缓或逆转MCI向AD转化十分必要[28]。同时，MCI人群中脾肾亏虚型MCI占比最多（占73.91%）[8]，一旦发展为AD难以逆转。目前，药物治疗[29-30]费用高，有一定副作用，且缺乏特异性，非药物治疗[31-32]存在难以长期坚持的问题，本研究构建的脾肾亏虚型MCI经络拍打方案简便易行、可持久实施，对延缓其发展为AD有积极意义。

综上所述，本研究构建的脾肾亏虚型MCI经络拍打方案有较高的科学性、可行性、可操作性及必要性。本研究团队后续将以社区脾肾亏虚型MCI老人为研究对象，在临床实践中评价其有效性及可行性，明确实施该方案的促进因素和阻碍因素，不断完善该方案，为延缓脾肾亏虚型MCI患者进展为老年痴呆提供参考。