宫颈妊娠１５例临床诊治分析

龚　平

（湖南麻阳县人民医院妇产科，湖南,怀化，419400）

【摘要】目的：探讨宫颈妊娠的早期诊断及氨甲喋呤（MTX）下加米非司酮联合化疗或用子宫动脉栓塞并局部加MTX化疗保守性治疗效果。方法：对收治的15例宫颈妊娠进行回顾性分析。结果：10例经阴道B超早期诊断,5例为阴道大量流血或人工流产出血不止后经阴道B超确诊。结论：阴道B超是诊断宫颈妊娠的首选方法,MTX联合化疗及子宫动脉栓塞保留了患者的生育功能，保守治疗效果较好。

【关键词】宫颈妊娠;阴道B超;保守治疗

【中图分类号】R713.8【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0127-01

1临床资料

1.1一般资料年龄23～42岁,停经35～84d,14例有人工流产史（2～4次人工流产史者10例）,6例为经产妇,其中3例有剖宫产史，其中1例有剖宫产史而无人工流产史。

1.2临床症状、诊断与治疗

1.2.1临床表现 15例均有停经史和阴道流血症状,2例因大出血急诊入院，3例在院外误诊为难免流产及不全流产行吸宫术,术中出血不止,经填塞压迫止血转入我院;6例伴轻度腹痛。

1.2.2妇检子宫稍大或正常大小,宫颈均增粗膨大,15例宫颈外口松弛,5例宫颈口可见血块或组织物堵塞。

1.2.3辅助检查15例尿HCG均呈阳性,同时监测血β-HCG,15例入院后行阴道B超检查提示:宫颈管增粗，宫腔内仅见较厚的蜕膜无孕囊，声宫颈内口以下有妊娠囊8例;发现宫颈内异常回声12例。

1.2.4治疗1例患者因阴道大量出血入我院时情况紧急,呈休克状，患者已产1子，急诊行子宫切除术。其余14例明确诊断后均行保守治疗。4例患者经阴道B超引导下氨甲喋呤50mg羊膜腔内注射；10例行联合化疗：米非司酮25mg×6片,2次/d,首剂加倍,甲氨蝶呤(MTX)1mg/(kg•d)肌注,24h后给予FC0.1mg/(kg•d)肌注,次数根据β-HCG高低而定,一般为2～5次,用药后每3d查β-HCG,其中8例治愈,2例于化疗后1周清宫因阴道大出血行双侧子宫动脉栓塞术血：分别于双侧子宫动脉内灌注氨甲喋呤各50mg后用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉。在保守治疗过程中,皆予抗炎并纠正贫血,动态观察血β-HCG下降情况,待血β-HCG<300U/L,局部病灶稳定好转后,在输液与手术准备的同时在B超指引下行钳刮术,刮出组织送病理检查。

2结果

15例治疗前均行阴道B超检查,最后病理检查确诊胚囊在宫颈管内。4例行阴道B超引导下氨甲喋呤羊膜腔内注射病例,分别于术后3～11d行宫颈管搔刮术1次清宫成功，10例使用MTX加米非司酮化疗,其中2例在清宫术时出血较多,约450ml,立即给予子宫动脉灌注MTX加栓塞治疗后再行第二次清宫,手术成功,2例有残留需2次清宫,余6例1次清宫成功,出血50～200ml,随访病灶消失,血β-HCG控制正常,患者不良反应如骨髓抑制、肝肾功能损害及胃肠道反应轻或不明显,经对症治疗和停药后均恢复正常。14例患者均于术后30～65d内恢复月经。

3讨论

3.1病因及发病机制宫颈妊娠确切病因尚不清楚，目前认为可能原因有：①受精卵运动过快或发育迟缓,在通过宫腔内时尚未有种植能力或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管,并在该处种植分裂;②宫腔内膜面因瘢痕形成或粘连,使受精卵不能在子宫内着床,内膜粘连常发生于反复人工流产,剖宫产,子宫畸形以及子宫肌瘤子宫内膜异常以及试管婴儿是发生宫颈妊娠的危险因素,本文14例患者有人工流产史(2～4次),其中3例有剖宫产史，1例有剖宫产史而无人工流产史。

3.2诊断宫颈妊娠无特异性临床表现,早期诊断困难,易误诊为先兆流产、难免或不全流产、宫颈肿瘤等,由于宫颈妊娠止血困难,可发生致命性大出血,因此早期诊断尤为重要,阴道超声在宫颈妊娠的诊断中起非常重要的作用。其典型表现为①宫颈管膨胀;②颈管内有完整的妊娠囊,有时还可见到胚芽或胎心;③宫颈内口闭合;④宫体正常大小,子宫内膜回声清,宫腔空。故临床诊断早孕的妇女,在行人工流产前应常规行B超检查,使宫颈妊娠得到早期诊断。对怀疑不全流产引起阴道大出血需急诊清宫时,建议复查B超以免误诊。

3.3治疗宫颈妊娠的治疗目的是及时去除妊娠物,控制宫颈创面出血,由于肌纤维少不易收缩,胚胎附着面血供丰富,血窦不易关闭而难于止血,，常需行全子宫切除术以挽救患者生命。近年来药物化疗、介入治疗等保守性治疗方法得到广泛研究,本组中14例患者使用MTX联合化疗达到良好效果,MTX是对滋养叶细胞高度敏感的化疗药物,可缩短治疗时间,减少MTX用量,减少毒副反应。但MTX对阴道出血患者不能迅速止血,只适用宫颈妊娠早期,对于MTX治疗无效者或发生阴道大出血时,若有条件应首选子宫动脉栓塞,若无条件,可在有宫颈环扎、球囊压迫、子宫动脉下行支或髂血管结扎等止血措施情况下,选择钳刮术。本组有2例在MTX治疗后仍发生阴道大出血，立即经导管动脉栓塞术，效果明显。动脉栓塞术治疗宫颈妊娠,可观察到活动性出血的血管,栓塞剂选择中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒,直接阻断宫颈病灶的血供,具有创伤小、止血快、不良反应小等特点,可抢救大出血，挽救患者生命同时保留生育功能。对要求保留生育功能患者是较好的选择。

(收稿日期：2009.01.13)