尖锐湿疣的药物治疗

陆海空　周平玉

中图分类号：R752.53

文献标识码：A

文章编号：1006-1533(2009)03-0113-03

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒(human papilloma vires，HPV)感染引起的性传播疾病。目前已发现的HPV有100多种类型，有30多种可以感染人体泌尿生殖道。引起生殖器外生型新生物——生殖器疣(或称尖锐湿疣)的HPV通常与HPV6、HPV11型感染有关。治疗的主要目的是去除可见的生殖器疣。未经治疗的生殖器疣有3种临床结局：疣体自行消失、无变化或长大、长多。对生殖器疣的治疗要考虑到疣体的大小、数量、性质、部位、患者的生理或病理状况及患者的选择、可用的资源和医生的经验。没有证据表明哪种方法优于其他方法，也没有任何一种方法对所有的患者或所有的疣体治疗都理想。因此，需要临床医生考虑患者的具体情况采用个体化治疗。治疗的方法很多，可采用药物治疗、物理治疗、手术治疗和光化学治疗方法等。本文就药物治疗尖锐湿疣作一介绍。

1外用药

一般而言，外用药对潮湿表面及间擦部位的疣的疗效优于对干燥表面的疣的疗效。病人应能够辨别疣体且触摸到所有疣体，并遵照医嘱用药。

1.1足叶草脂(鬼臼树脂)

10％～25％足叶草脂安息香酊：是一种植物化合物，该药主要通过抗细胞有丝分裂对细胞产生毒性作用，引起组织坏死而达到破坏尖锐湿疣组织细胞的目的。并且还可通过抑制核苷酸运输，抑制淋巴细胞对有丝分裂原的应答，损害小血管的内皮细胞，抑制线粒体代谢等作用来破坏疣体组织。由于足叶草脂制剂中活性物质和杂质的浓度不同，有效期及稳定性尚不清楚。将药液涂于疣体上，以药液不接触到正常皮肤为度让其在空气中干燥。用药过量，或未使其干燥，药液就有可能扩散到邻近部位，导致局部刺激反应。为减少局部刺激作用，在涂药1—4h后，将药液彻底清除。如果需要可每周重复用药，连续用6wk后无效，则要考虑改用其他方法。为避免因药物吸收引起的毒性及并发症，应遵从下列两条原则：1)每次涂药疣体面积不应超过10cm²，药液量不应超过0.5mL。2)需要用药的部位没有开放性损害或伤口。足叶草脂的局部不良反应可引起局部皮肤红肿、瘙痒、轻度糜烂等，严重者可发生坏死性龟头炎、外阴皮肤坏死等。足叶草脂若用量过大可导致药物吸收引起神经、心血管、消化和造血系统的不良反应，如头晕、嗜睡、周围神经炎、心动过速、恶心、呕吐、呼吸困难和骨髓抑制等。动物实验证实，足叶草脂能抑制胚胎的生长发育，有致畸作用。

1.2足叶草毒素(鬼臼毒素)

0.5％足叶草毒素溶液或凝胶：足叶草毒素是从足叶草脂中精炼的提取物，该药的生物学活性与足叶草脂相同，但不良反应较足叶草脂明显减少。该药相对价廉、易用、安全，患者可自己使用。将药涂于疣体上，一日2次，用3d，停4d。若疣体未完全消退可重复治疗，直至4—5个疗程。尽管该类药物的不良反应较少且轻，但若大量使用也可引起明显的局部和系统不良反应，因此用药部位的疣体面积不应超过10cm²，足叶草毒素日总量不应超过0.5mL。大多数患者用药后，有轻至中度疼痛及局部刺激感，医生应该教会患者正确的用药方法。

足叶草类药物可去除可见疣体，但不能预防复发。尿道口或尿道内的尖锐湿疣用该药较好。足叶草毒素对妊娠和哺乳期妇女的安全性尚未明确，因此建议不用于该类人群。

1.3咪喹莫特

5％咪喹莫特(imiquimod)霜：咪喹莫特是一种外用的免疫增强剂，属于非核苷类异环咪唑喹啉胺类药物，局部外用后可以诱导人外周血单核细胞(PBMC)和角质形成细胞产生IFN—α、β、γ、TNF—α和IL—12等细胞因子，刺激机体的免疫系统产生针对感染HPV细胞的Th1型免疫反应，最终清除局部HPV感染。达到治疗目的。患者在就寝前，将药涂于疣体上，一周3次，可用至16wk。用药6～10h后，以肥皂和水清洗用药部位。用药后如果局部有破溃。应停药。待局部皮损愈合后再用药。用5％咪喹莫特霜后会有红斑、水肿、糜烂等轻重不等的局部反应，少数患者局部色素脱失，也有一部分患者出现发热、关节痛、肌肉酸痛、腹泻等全身不良反应。该药适用于体积较小的疣体(例如尿道口的疣体)。咪喹莫特不仅可以治疗尖锐湿疣，而且也是目前为止在清除病毒感染、预防疣体复发方面最有效的外用药。咪喹莫特霜对孕妇的安全性尚不明了，故不推荐用于妊娠期妇女。

1.4三氯醋酸(TCA)和二氯醋酸(BCA)

TCA或BCA是腐蚀剂，通过对蛋白的化学凝固作用来破坏疣体。此外，它们还有角质剥脱溶解作用。TCA或BCA可根据疣体发生的部位及角化程度配成不同的浓度，33.3％、40％等浓度相对较低的TCA或BCA溶液可用于位于湿润部位、角化不明显的损害，80％或90％等浓度较高的TCA或BCA溶液可用在位子干燥部位的损害或角化明显的损害。TCA溶液比水的黏滞度低，如使用过多，很容易扩散，损伤邻近的正常组织。因此，TCA和BCA药量应尽量适中，用后待其干燥，此时可见皮肤或黏膜表面变白，患者方可活动。如果外用药液量过多，可敷上滑石粉或碳酸氢钠(小苏打粉)或液体皂，以中和过量的酸。如有必要，一周重复1次。该方法尤其适用于阴道内尖锐湿疣的治疗，也可用于肛周、肛管直肠内的疣体。外用TCA后局部可有刺痛，不当使用时可造成局部糜烂和溃疡。TCA或BCA均可用于治疗孕妇的尖锐湿疣。

1.5氟脲嘧啶(5-FU)

5-FU是一种嘧啶类抗代谢药物，通过抑制细胞内核酸生成，干扰DNA和RNA的合成，抑制细胞生长。5-FU霜剂、软膏、溶液外用，可治疗尖锐湿疣。将药液或霜剂涂于疣体上，视情况每周2-3次，连续数周直到疣体消失或到发生局部红肿时为止。有报道认为，5-FU通过阴道内给药和尿道内灌注可治疗阴道内和尿道内的尖锐湿疣，但这些方法未作过完整验证，其确切疗效不明。5-FU局部外用有痛痒、红肿、糜烂或溃疡等副作用。

1.6中药外用药

中药外用药(如鸦胆子油，水晶膏和木贼草膏等)治疗尖锐湿疣疗效确切。鸦胆子是一种常用的中草药，捣烂即可得鸦胆子油，具有清热解毒、去除疣体的功能。可将鸦胆子油直接涂于患处。水晶膏是以生石灰和糯米调成的膏药，具有烧灼疣体的作用，可将水晶膏直接涂于患处。每日1次，连用3-5d。木贼草具有良好的抗病毒作用，已被广泛用于病毒性疣的治疗。木贼草膏是水煎后的滤出液再加热浓缩的糊状物，可将纱布条在药液中浸泡2d后取出，敷于患处，每日3次。目前，市售的用于治疗的中药制剂有“派特灵”和“祛疣净”，后者的用药方法是将药液涂于患处，每隔5min涂1次，连续3次。中药外用药治疗尖锐湿疣也有局部痛痒、红肿、糜烂或溃疡等副作用。

1.7提示

上述外用药如正确使用，很少发生并发症。医生在接待患者时应将注意事项告诉他们，并让其知晓，用这些除疣疗法常会有持续性色素减退或色素沉着的情况。萎缩性或增生性瘢痕虽少见，但可发生，少数患者用足叶草毒素和咪喹莫特会出现严重的全身反应。

已采用的疗法对患者无效时应改换其他治疗方法。大多数生殖器疣在治疗3个月内产生疗效。在疗程中应该评估疗效及副作用。

2全身用药

至今，尖锐湿疣的治疗大多推荐用局部治疗方法，全身治疗不作为治疗尖锐湿疣的常规方法。

2.1干扰素

天然或重组干扰素由于具有抗病毒和免疫刺激作用，可用于治疗尖锐湿疣，但全身给药(远隔部位皮下注射或肌注)或损害内注射(疣体内注射)的疗效并不确切。损害内注射干扰素的具体剂量和用法各种报道不同，但以注射干扰素200万单位，隔日给药较为常见。其疗效不一定优于其他疗法。皮损内注射干扰素有针刺、烧灼和疼痛等反应，并可能有严重的全身副作用。考虑到给药途径不便，需多次就诊治疗，全身性的副作用发生率高，所以不推荐常规应用干扰素治疗。

2.2

中医中药

中医中药全身给药用于治疗尖锐湿疣时有报道，但大多数研究没有设立对照组，因而其疗效的科学性一直没有得到肯定。中医从整体观念出发，以清热解毒除湿、化瘀等中医理论来治疗尖锐湿疣或预防尖锐湿疣复发。

3注意事项

尖锐湿疣虽是容易复发的疾病，但并不可怕。过分强调尖锐湿疣与发生宫颈肿瘤之间的关系会使患者对尖锐湿疣过于恐慌，造成过度治疗和患者生活质量下降。因此，医生不仅要自己明白，更要让患者明白，引起尖锐湿疣的HPV型别不同于引起宫颈或其它生殖器癌的HPV型别。尖锐湿疣的自然史通常是良性的，对宫颈外生型疣的患者，在开始治疗之前需排除高度分化不良的鳞状表皮内损害(SIL)，许多肛周疣的病人同时有直肠疣，所以肛周疣病人应进行直肠指检或肛镜检查。治疗后的头几个月尖锐湿疣复发很常见，现有的资料显示现行的治疗方法虽可以去除疣体，减少HPV感染，但不能完全解决HPV感染，成人生殖道HPV感染比较常见，大多数性活跃的成人在他们生命中的某个时期都会感染HPV，这种感染常常是无症状并可自行消退。