手术治疗急性重症胆管炎３６例疗效分析

李东志　方东伟

【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎(ACST)急诊手术治疗的效果。方法 收治的重症急性胆管炎（ACST）行急诊手术治疗36例，诊断依据ACST的诊断标准^［1］，治疗效果满意。结论 急性重症胆管炎急诊行手术治疗是安全有效地重要治疗方法。

【关键词】 急性重症胆管炎;急诊手术

作者单位：463400河南省平舆县第一人民医院(李东志);驻马店市第一人民医院(方东伟)

本院1995年6月至2007年6月收治的重症急性胆管炎（ACST）共急诊行手术治疗36例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组男21例，女15例，年龄32~83岁，平均54.3岁。其中60岁以上12例，占57.1%。就诊时间2.0~60 h，平均5.8h；住院12 h~45 d，平均24 d。36例患者均腹痛，不同程度黄疸30例，寒战、高热体温（>39℃）34例，体温<36℃2例。伴有不同程度感染性休克征8例（22.2%）,均有不同程度血象升高。B超检查36例，阳性36例。CT检查22例，阳性22例。即往有胆道手术史6例（16.7%）；合并冠心病、高血压者11例（30.6%）；糖尿病4例（11.1%）；慢性支气管炎2例（5.6%）；肝功能异常36例（100%）；肾功能不全2例（5.6%）。

1.2 方法 本组全部手术治疗。胆囊切除加胆总管切开取石、T型管引流22例，胆总管切开取石、T型管引流8例，胆囊造痿、胆总管切开取石、T型管引流3例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合内引流2例，胆总管十二指肠内引流1例。

2 结果

本组治愈好转33例（91.7%）。死亡3例（8.7%），均为多系统器官功能衰竭而致。

3 讨论

3.1 手术方式 所有患者均急诊行手术治疗。急性重症胆管炎是普外科常见严重急腹症，尽管近来对此采取了积极手术和非手术胆道引流、强有力的抗生素治疗和器官功能支持，其病死率仍高达13.3%~40.9%^［5］，是良性胆道疾病的首要致死原因之一。积极地手术是重要的治疗方法之一。手术治疗的目的是解除梗阻和引流胆道，及早进行胆道引流减压、解除梗阻是治疗的关键，手术治疗所要达到的目的是必须注意解除引流口以上的胆道梗阻或狭窄。手术方式的选择应以简单、有效充分引流为目的，胆总管探查及引流是必须的。单纯胆囊造瘘往往达不到充分引流的目的，有条件的情况下应同时切除胆囊，尽量清除胆总管中的结石，如果结石为多发小结石或泥沙样结石，并在患者情况允许时可行胆肠吻合术，预防结石的再次梗阻。

3.2 手术时机 胆道梗阻造成的胆汁瘀滞和胆道高压是诱发急性重症胆管炎发生、发展和恶化的首要原因，在发病机制中它起着动力作用。胆管内高压还会强烈刺激管壁自主神经，抑制交感神经活动可发生神经性低血压、休克。所以认为手术时机越早越好，及时有效地解除梗阻、有效引流减压才能治其本。根据本组病例资料分析对于已确诊为ACST的患者，即使是老年高龄患者，决不能因有合并疾病而延误手术时机，力争在48 h以内进行手术。本组病例有4例80岁以上老年高龄病例及时进行手术治疗，取得良好效果。积极的抗休克、支持治疗等术前准备是手术安全的保证。

3.3 综合治疗 包括禁食、胃肠减压、解痉、止痛等一般措施，控制感染和纠正全身急性生理紊乱，是急性重症胆管炎治疗的基本措施，也是胆道减压术围手术期处理的重要内容。①给予足量的抗生素治疗，一般认为应根据胆汁细菌谱及其对药物敏感性、药物抗菌谱及毒性反应、药物在胆汁中的排泄和血中的浓度、机体状态等选择胆道抗感染药物。引起ACST的细菌种类主要为革兰阴性菌，其中以大肠埃希菌最多见，其次为厌氧菌，厌氧菌和需氧菌混合感染时，其临床过程加重，针对性的抗生素应有很重要。鉴于急性重症胆管炎时胆道感染的多菌种混合感染的特点，目前多主张选择广谱抗生素联合用药^［5］；②抗休克措施、补液、输血、补充有效的血容量；纠正水、电解质紊乱，纠正代谢性酸中毒；③白蛋白在促进术后患者的恢复有重要作用，可保持血容量，减轻水肿和渗出，促进组织修复，故应积极纠正低蛋白血症；④预防急性肾功能不全的发生；⑤使用糖皮质激素，其可与靶细胞糖皮质激素受体结合，诱导细胞产生脂皮素，并通过阻断mRNA的合成抑制PLA2的产生，从而减少花生四稀酸的代谢产物的生成，对细胞和器官起到保护作用^［2］。所以，它对于治疗ACST患者多主张大剂量应用；⑥胆道梗阻及细菌感染可直接或间接损害血管内皮组织或血小板，又可引起组织因子的表达而激活外源性凝血系统，还可引起肝功能受损使其合成有关凝血因子的能力及清除凝血过程的中间产物能力下降，凝血功能障碍不仅是ACST的常见合并症，且与多器官功能不全综合征（MODS）的产生密切相关^［3］。临床上应注意监测，适当应用止血药；⑦严密监护，防治多系统器官功能不全；⑧注意合并疾病的治疗；⑨全身支持治疗如止痛、解痉、纠正脱水、静脉内给予维生素K、C等；⑩应用药物乌司他丁，近年来对炎性反应、各种介质、感染、宿主抵抗力及其他可导致远隔器官损伤的因素认识不断加深，普通认为MODS与全身炎症反应综合征（SIRS）存在密切的联系^［4］，SIRS是机体对感染、外伤、低灌注和缺血再灌注等多种损伤的常见反应，血浆中炎性介质浓度明显升高，血管内皮细胞嗜中性粒细胞被血液中高浓度的炎性介质所活化，导致嗜中性粒细胞向全身远距离其他重要脏器集结。通过嗜中性粒细胞产生弹性蛋白酶、氧自由基、炎性介质等引发器官功能损伤，向器官功能不全发展。乌司他丁可减少组织、细胞操作，改善循环、组织灌注，抗炎、抑制炎性反应，对阻止SIRS向MODS发展有良好作用。

参考文献

［1］ 黄志强 肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志，1983，21（6）：372.

［2］ 孙中杰，潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21（6）：356.

［3］ 陈尔真，李宏为，汤耀卿，等.重症胆管炎病人凝血功能改变的特点.中国实用外科杂志，1998，18（6）：353.

［4］ 林洪远 ，盛志勇.全身炎性反应和MODS认识的变化及现状.中国危重病急救医学，2001，18（11）：643-646.

［5］ 邹声泉. 急性重症胆管炎.疑难普外科学.湖北科学技术出版社，2001， 8：530-537.