治疗性ERCP在老年胆胰疾病中的应用

陈 涛 占 强 郭继中 王含芬

[摘要]目的：评估内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)在老年胆胰疾病患者中的治疗价值。方法：对235例老年胆胰疾病患者进行治疗性ERCP。结果：完成治疗性ERCP 231例，成功率为98.3％，其中发生一过性高淀粉血症141例(61.0％)，急性胰腺炎21例(9.1％)，未发生消化道穿孔、大出血等严重并发症和死亡。结论：本组成功率达98.3％，均无严重并发症出现。治疗性ERCP具有创伤小、治疗后恢复快等特点，是老年胆胰疾病患者安全有效的治疗手段。

[关键词]ERCP；老年；胆胰疾病；治疗

[中图分类号]R473

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-136-02

胆胰疾病是老年患者的常见病，往往由于体质弱。心肺功能差，合并症多，许多患者不能耐受或不愿接受复杂的外科手术，治疗性ERCP对此类患者有更特别的临床意义。我院2007年11月～2009年8月对患有各种胆胰系统疾病的60岁以上的235例老年患者进行了治疗性ERCP，现将结果报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

235例患者中，男130例，女105例；年龄60～92岁，平均75岁。

1.2器械

Olympus公司生产的JF-240、TJF-240十二指肠镜，附件为Olympus、Bosun、Wilson-cook、南京微创公司生产的造影导管、导丝、切开刀、取石网、碎石网篮、鼻胆管引流管、塑料内支架、金属胆道支架、球状取石气囊、柱状扩张气囊、高频电发生器。

1.3术前准备

除ERCP常规术前检查外，对心、肺功能有异常者进行超声心动图、血气分析检查，必要时进行Holter、肺功能检查。对现症患者，积极给予治疗，以改善其心肺功能，对于急性胆管炎的患者给予抗感染、抗休克、对症支持治疗。

1.4治疗方法

术前15 min给予肌内注射地西泮5 mg、哌替啶50 mg，东莨菪碱30 mg，口服利多卡因胶浆，如患者存在低氧血症、休克、意识改变，地西泮、哌替啶减量或停用。按ERCP常规操作先行造影，再根据实时X线诊断、病史、术前检查结果选择进一步治疗方法。

2结果

2.1疗效

本组共完成治疗性ERCP231例，成功率为98.3％。4例插管未成功，3例为乳头癌，因局部增生、溃烂未找见乳头开口，1例为球部因溃疡瘢痕收缩狭窄，内镜无法通过。胆总管结石162例。行乳头括约肌切开(EST)+取石115例，EST+乳头气囊扩张术(EPBD)+取石术47例，其中52例取石后行鼻胆管引流术(ENBD)。所有患者术后再行B超、CT、MRI或鼻胆管造影检查，结石均消失。急性化脓性胆管炎患者43例，经ENBD结合抗感染、抑酶、扩容、支持等治疗后，体温下降、黄疸明显减退、腹痛缓解。恶性胰胆肿瘤引起阻塞性黄疸21例，经内支架置入术后，黄疸均较术前减退，症状改善，生活质量提高。慢性胰腺炎患者5例经内支架置入术后，腹痛、腹泻明显好转。

2.2并发症

本组共并发急性胰腺炎21例(9.1％)，其中2例合并麻痹性肠梗阻。未并发肠梗阻的胰腺炎患者。经对症处理后均短期内治愈。而2例合并肠梗阻患者加用胃肠减压、生大黄口服及灌肠，以及抗感染、抑酶、支持等治疗后治愈，治疗时间均在2周左右。本组有一过性高淀粉酶血症例141例(61.0％)，无消化道大出血、穿孔等严重并发症及死亡。

3讨论

随着现代医学的发展，ERCP日益受到重视，在临床胆胰疾病的治疗中发挥着越来越广泛的作用。老年ERCP从技术上而言，与其他患者没有什么区别。治疗性ERCP的方法均适合高龄患者，疗效也是确切的。本组的结果除4例插管失败，其余的患者均收到了较为满意的疗效。

笔者体会，对于胆总管结石治疗，根据造影结果，EST尽可能行大切口，以利结石取石，由于老年患者有不少合并有乳头旁憩室，无法行大切口，可以在EST小切口的基础上行EPBD，我们所用的柱状扩张气囊直径1～2 cm，经行EST大切口或者EPBD后取石均获得成功。所有患者无一发生结石嵌顿，亦未有消化道穿孔及大出血，说明以上的方法是安全的。而术后留置鼻胆管可以预防胆管炎，有利于术后造影复查。

急性化脓性胆管炎，大多发生在慢性胆道感染基础上，并存胆道梗阻和菌胆症是其基本条件，患者常伴有寒战、高热，老年人更易出现意识改变、休克，外科经典手术是立即进行胆道减压和引流。而ENBD对于急性化脓性胆管炎可以达到传统手术引流的效果。对于多器官功能障碍而手术风险很大的老年患者可以首先考虑ENBD，本组43例急性化脓性胆管炎患者经ENBD患者术后。体温下降、腹痛缓解、黄疸迅速减退。其中38例再行EST、取石。5例不愿再行ERCP，好转后出院。

本组恶性胆胰肿瘤伴阻塞性黄疽21例，发现已经晚期，特别对于老年患者已经丧失了手术机会，经ERCP内支架置入术姑息性褪黄治疗后黄疽得以减退。症状改善。提高了生活质量，而相对于经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)，其没有胆汁丢失、导管护理等问题。

慢性胰腺炎合并胰管狭窄、胰腺囊肿的内镜治疗，由于其栩比开腹手术，无胰瘘、感染之虞，且恢复快，尤其适用于一般情况较差的高龄患者。本组慢性胰腺炎5例，均存在有胰管狭窄，行胰管支架置入后，其腹痛、腹泻症状均得到有效改善，但病例数过少，以后仍需积累更多的资料来印证。

ERCP后胰腺炎的发生率临床报道从最低<1％到最高40％，本组ERCP相关并发症均为急性胰腺炎共2l例(9.1％)，无消化道穿孔、大出血、死亡等严重并发症的发生，除2例合并麻痹性肠梗阻治疗时间较长外，其他胰腺炎均在短时间内治愈。而发生胰腺炎者大部分为反复插管或胰管反复显影者。所以尽可能选择有经验的内镜医生进行操作，以提高插管成功率、减少插管次数，操作过程中，多用导丝探查，非治疗所需尽量避免胰管显影，缩短治疗时间，以尽快缓解症状，减少并发症和意外的发生。

老年人各脏器功能及代偿功能衰退，并存疾病多。对外科手术的耐受能力低下，治疗性ERCP由于具有创伤小、治疗后恢复快等特点，是老年胆胰疾病安全有效的治疗手段。