重造消化通途

ＢＯＢＯ

在人体的食物通途中，美食真正吸收转化为身体的一部分，那是在我们的小肠中完成的。所以，无论我们吃了多少山珍海味，营养补品，最终都要经过我们的消化道的消化吸收才能成为有用之材。然而，一旦小肠出现了问题，我们面临的将是一种无可估量的危险。幸好，现在有了成熟的移植技术能让烦恼的人们转危为安。

Q现在肝肾移植等手术还是比较常见的，但是小肠移植还很少听说，它主要解决什么样的问题?

李主任：其实，人体的各个器官都存在衰竭的可能，移植也就成为了肠衰竭病人的最为理想治疗方式。小肠衰竭的直接后果就是病人不能依赖肠道吸收营养维持生存，以前的解决方案通常是通过静脉营养来维持生命。但是这种方式的肠衰竭病人容易产生威胁生命的并发症，如长期静脉营养所导致的肝功能的损害，反复发生的肠外营养支持相关的全身感染(如导管败血症，肠道细菌易位等)，有丧失营养支持静脉通道的危险者。而近年来小肠移植多种关键技术的进步，使小肠移植的病人和移植脏器的存活率大大提高，同时小肠移植病人的生活质量高，是目前最好的解决方案。

Q小肠衰竭原因有什么?通常小肠移植的适应症包括有哪些?

李主任：小肠衰竭的病因可分为两类：一类为肠道解剖学上缺失，即短肠综合征；另一类是肠道虽然存在，但由于先天或后天原因导致肠功能丧失。肠衰竭原因在小儿多为小肠先天性闭锁，肠旋转不良，肠扭转、肠坏死、坏死性肠炎、先天性腹裂，全肠型无神经节细胞症和息肉病等，在成人多为肠系膜血管栓塞、肠扭转、外伤、肿瘤而大量切除小肠、炎性肠病如克罗恩病及漫行假性肠梗阻等。

小肠移植的主要适应症包括：各种原因所致小肠广泛切除术后的短肠综合症：包括先天性小肠闭锁，肠扭转所致小肠广泛坏死，坏死性小肠结肠炎、创伤，肠系膜血管或门静脉系统血栓形成或缺血，克罗恩病反复手术所致小肠广泛切除：消化道动力障碍：包括慢性假性肠梗阻、内脏神经病变，消化道神经节细胞缺如(Hirschsprungs病)：先天性肠黏膜病变导致的严重吸收不良病，如微绒毛包涵体病(microvillus incilusion)、绒毛状肠病(tufting entercpathy)，放射性损伤；难以控制的分泌性腹泻，自身免疫性肠炎；先天性消化道畸形，如腹裂，先天性小肠闭锁；局限性硬纤维瘤，多发性息肉病，如Garchhers综合症。

Q临床小肠移植包括那些?

李主任：现代临床小肠移植的概念已不仅仅局限于传统意义上的单独小肠移植，而是包括三类：①单独小肠移植，②肝小肠联合移植：适应于肠衰竭合并全肠外营养(TPN)所致的肝功能衰竭，③腹腔多器官联合移植：移植包括胃、胰腺、十二指肠、小肠及肝脏。

Q小肠移植是怎样发展起来的?

李主任：自1988年德国的Deltz成功进行了的首例人体单独小肠移植和1989年美国Starzl首次成功地完成人体腹腔多脏器移植，经过近二十年的发展，单独小肠移植和腹腔多脏器移植已成为的临床标准治疗方式。尤其是2003年以来，外科技术、免疫抑制方案排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术的进步，使得小肠移植和腹腔多脏器移植术后生存率大大提高。目前一些先进的小肠移植中心，如匹兹堡大学的移植中心的小移植移植术后病人的一年生存率可达90％。

Q小肠移植现在疗效如何?

李主任：经过近二十年发展，临床小肠移植取得了显著的进步。据小肠移植登记中心(ITR)最新资料，至2005年3月31日止，全球共有65个移植中心对1210例病人进行了1282例次小肠移植手术，其中单独小肠移植570例、肝小肠联合移植490例、腹腔多脏器移植232例，目前存活658例，其中最长一例病人拥有良好功能的移植肠生存了16年。随着移植外科技术，免疫抑制剂，抗感染策略，围手术期处理等技术的进步，小肠移植的病人的生存率有了较大的提高。ITR资料显示2003年－2005年共完成的314例小肠移植病人有252例仍存活。移植术6个月，有73.2％病人摆脱TPN，获得完全的移植肠功能，有13.2％病人获得部分移植功能，移植术后2年，存活病人的80％可摆脱肠外营养。

Q我院的小肠一直技术发展如何?

李主任：我们研究所在黎介寿院士的领导下，于上个世纪八十年代中期在世界上尚没有成功的临床小肠移植先例的条件下便开始了小肠移植的大动物实验工作。在九十年代初期成功地建立大动物小肠移植，于1994年完成亚洲首例单独小肠移植，当时全球仅有美国等少数国家完成三十多例小肠移植病人。我们于2003年完成国内首例肝小肠联合移植，随后又完成十余例小肠移植，其中包括亲体小肠移植。南京总医院最近完成的4例小肠移植就是在总结前十多例小肠移植经验的基础上，借鉴全球最先进的小肠移植和腹腔多脏器移植中心——美国匹兹堡大学最先进临床技术，包括外科技术，围手术期处理技术及免疫抑制方案，尤其是免疫抑制方案目的已将由过去应用强大的免疫抑制剂抑制病人的免疫功能转变为提高移植小肠被病人机体体接受的可能性，使得病人术后仅单独使用低剂量FK506免疫抑制药物，无需使用激素维持病人的免疫状态。这些关键技术的改进在2008年获江苏省新技术引进奖一等奖。

Q小肠一直为何比肾、心、肝等其他实体器官移植要困难?

李主任：小肠移植具有不同于其它实体器官移植的特点：①小肠及其系膜组织含有大量的淋巴组织：②肠腔内含有大量的微生物：③肠上皮细胞高度表达Ⅱ类组织抗原，因此，小肠移植具有排斥反应，移植物抗宿主反应、感染、淋巴细胞增生病及移植肠功能恢复等诸多难题，而其中排斥反应和感染尤为重要。排斥反应不仅损害移植肠的功能，而且可因细菌易位而导致感染的发生，而为控制排斥反应，不适当地过量使用免疫抑制剂又可产生全身感染及淋巴细胞增生病，同时也加大免疫抑制剂的毒性。

Q如何评价肠衰竭的另一种治疗措施——全肠外营养，它与小肠移植的关系如何?

李主任：目前，肠衰竭治疗的天平已由家庭肠外营养向小肠移植倾斜。肠功能衰竭而需终身依赖全肠营养支持的病人，在其漫长的全肠外营养支持过程中，可发生反复全身感染、肝功能衰竭或失去静脉通道的建立而危及生命，甚至由于肝功能衰竭而需行肝小肠联合移植或全腹多脏器移植。由于近年来小肠移植多种关键技术的进步，小肠移植的病人和移植脏器的存活率大大提高，同时小肠移植病人的生活质量高，可以正常饮食，正常工作，如同慢性肾衰病人选择肾移植和血透治疗一样。美国学术界进行过严格的科学的比较，小肠移植的价效比(cost－effectIve)优于家庭肠外营养支持。因此，肠衰竭治疗的天平开始由家庭肠外营养向小肠移植倾斜，一旦病人不能依赖肠道吸收营养维持生存，应尽早进行小肠移植。