剖宫产术后再次妊娠１８４例分娩方式的观察分析

李　玲

【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。方法 对2004年1月至2007年12月184例剖宫产术后再次妊娠孕妇的分娩方式及分娩结局进行回顾性分析。结果 184例中行择期剖宫产术者96例，阴道试产者88例，产程中改急诊剖宫产者18例。70例试产成功，成功率占79.5%。结论 剖宫产术后再次妊娠分娩并非是剖宫产的绝对指征，只要选择恰当，产程中严密监护，多次可以经阴道分娩。

【关键词】剖宫产；妊娠；分娩方式；选择

目前，剖宫产率不断上升而围产儿死亡率并未相应下降，且产妇手术死亡率或并发症均明显高于阴道分娩。如何降低剖宫产率已越来越受到产科领域的关注，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择、剖宫产后阴道试产、分娩并发症及对母儿预后等问题均有进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院自2004年1月至2007年12月共收治剖宫产术后再次妊娠孕妇184例，

年龄在24~43岁，其中<30岁者65例，30~35岁者98例，35~43岁者21例。孕龄：<37周者54例，>37周130例，前次剖宫产距离此次妊娠时间为1年6月~15年不等，<2年者5例，2~5年者81例，6~10年者92例，10年以上者6例，前次手术为子宫下段横切口者为162例，宫体部纵形切口者18例，术式不详者4例。

1.2 分娩方式的选择 剖宫产术后再次妊娠孕妇入院后对孕妇作出初步评估，了解前次剖宫产的时间、手术方式、手术指征、进行详细的产科检查及彩超检查，综合考虑决定分娩方式，向孕妇及家属讲明再次剖宫及阴道试产的利弊，征得孕妇及家属同意。

1.3 剖宫产主要指征 首次剖宫产184例主要指征为：胎儿宫内窘迫91例，胎位不正37例，相对头盆不称25例(其中明显头盆不称11例)；再次剖宫产96例中前次指征未改变者32例，新手术指征有胎膜早破21例，滞产14例，高龄产妇11例，过期妊娠5例，巨大胎儿9例，前置胎盘4例。

1.4 阴道试产的适应症及禁忌症

1.4.1 试产适应证 ①前次剖宫产系子宫下段横切口且无刀口延长和异常裂伤、无刀口感染和不明原因发热、无产后晚期出血及下腹疼痛者；②再次妊娠距第1次手术3年以上，无明显剖宫产指征;③估计胎儿体质量<3500 g，胎心胎位正常，无相对头盆不称现象;④前次子宫切口愈合好，产前彩超检查子宫疤痕均匀一致，厚度>3 mm^[1];⑤孕妇及家属了解阴道试产与再次剖宫产的利弊后同意阴道试产;⑥在备血、严密观察产程进展和胎儿变化，有随时手术抢救的准备下试产，产程中尽量不用缩宫素，如必须使用则用低浓度小剂量静滴，适当阴道助产，帮助缩短第二产程，禁忌加腹压。如产程超过12 h或出现子宫破裂先兆或胎儿窘迫者立即改行剖宫产。

1.4.2 试产禁忌症 ①病史不清，子宫切口不详，前次子宫体部，下段纵切口剖宫产或下段横切口有“T”型延长者;②有两次以上剖宫产史者;③产道异常;④胎儿异常、胎儿宫内窘迫、产妇严重胎盘功能减退、巨大胎儿4000 g以上、双胎羊水过多、胎位异常;⑤产力异常、宫缩乏力、产妇衰竭、宫缩过强有先兆子宫破裂者;⑥产前阴道流血、前置胎盘、胎盘早剥危及产妇生命，以往有新生儿死亡史，无存活婴儿，迫切要求活婴，重度妊高征治疗效果不佳，急需结束分娩者;⑦有严重的内科合并症：如严重高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、甲状腺功能亢进症、贫血等;⑧患者拒绝试产者^[2，3]。

1.5 阴道试产成功率 前次手术指征已不存在，此次妊娠无新的产科指征，阴道试产的成功率仍较高，以首次剖宫产之胎位不正的指征试产成功率较高，占78.3%。见表1。

2 结果

184例中择期剖宫产者96例，阴道试产者88例，产程中改行急症剖宫产者18例，70例阴道试产成功。择期剖宫产指征分别为胎儿宫内窘迫21例，臀位5例，横位2位，骨盆狭窄畸形4例，胎膜早破21例，滞产14例，高龄产妇11例，过期妊娠5例，巨大胎儿9例，前置胎盘4例，术中发现切口粘连32例，重度粘连8例，发现子宫肌层较薄(子宫下段厚度<3 mm)，不全子宫破裂2例，术中胎盘粘连行徒手剥离19例，出血量超过500 ml者15例，平均出血量320 ml，术后盆腔炎2例，上呼吸道感染4例，新生儿窒息6例，无新生儿死亡，腹壁切口一期愈合91例，延期愈合5例。

阴道试产组88例，试产成功70例，试产成功率占79.5%，其中自然分娩52例，占74.3%,胎头吸引术助产11例，低位产钳助产5例，臀位牵引2例，18例试产失败原因：先兆子宫破裂2例，相对头盆不称4例，继发性宫缩乏力8例，胎儿宫内窘迫2例，孕妇试产过程中因耐受不了宫缩痛而要求剖宫产2例，术中发现新生儿窒息3例，无新生儿死亡，产后出血量超过500 ml者2例。

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠是剖宫产还是阴道分娩，长期以来一直存在争议。多数医生认为剖宫产术后再次妊娠阴道分娩有子宫破裂的危险，而再次剖宫产是剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。在美国前次剖宫产史已占剖宫产指征的首位，达39%，随着剖宫产率的不断升高，围生儿死亡率并没有下降，相反，由此引起的母婴并发症的报道却越来越多。因此，剖宫产后再次妊娠能否经阴道分娩已引起广泛的重视。国内外文献报道，剖宫产术后阴道分娩成功率占34.1%~90.1%^[4]，本组资料成功率占79.5%。因此，笔者认为阴道试产虽然有子宫破裂的可能，但不应是再次剖宫产的指征。

本院3年来通过对184例剖宫产术后再次妊娠88例阴道试产的结果中体会如下：①前次手术指征为相对性者可试产，前次剖宫产指征为胎位不正、前置胎盘、胎儿宫内窘迫、过期妊娠等，而此次妊娠已不存在这些异常情况，均可进行试产；②子宫下段横切口剖宫产可以阴道试产，因子宫下段横切口大致沿肌纤维的走行方向钝性分离开，所以损伤很小，如果万一破裂因有专人监护也能够及时发现，及时处理不会增加母婴危险；③对具备试产适应症而无禁忌症的，前次子宫下段横切口剖宫产距此次妊娠间隔时间在3年以上者均可试产；④剖宫产的新生儿呼吸系统并发症比阴道分娩多；⑤重复剖宫产增加了妇科疾病；⑥有前次剖宫产史的孕妇应在妊娠36周开始住院待产，入院后进行仔细的临床和实验室检查，严格按照试产适应症进行衡量，试产要在医生指导下专人观察护理，试产要持续到阴道分娩或直到剖宫产指征出现为止;⑦阴道分娩缩短了住院天数，住院费用大大减少，减轻了产妇的经济负担，避免了医药资源和浪费。

本组资料18例试产失败的原因中，继发性宫缩乏力占首位，疤痕子宫妊娠晚期及足月引产与缩宫素应用在国内外已有研究。国内王爱香^[5]报道，剖宫产术后再次妊娠缩宫素引产成功率为84.3%，先兆子宫破裂发生率为1.4%，子宫破裂发生率为0.6%，虽然缩宫素在疤痕子宫试产中进行催产和引产有较高的成功率，但在临床应用中仍有一定的危险性，浓度过高或滴速过快均可增加子宫破裂的危险，在试产过程中应尽量慎用缩宫素，对于宫缩乏力或产程进展缓慢者，适当放宽剖宫产指征，本组仅6例因宫缩乏力使用低浓度缩宫素。(5%葡萄糖液500 ml+缩宫素2.5 U静脉滴注，6~8滴/min，根据产程进展酌情增加滴数)，无子宫破裂发生。

总之，严格掌握首次剖宫产指征，提高手术质量，切口愈合良好可给再次妊娠时阴道试产创造良好的机会。对再次妊娠计划试产者，注意检查子宫疤痕愈合情况，加强围产期监护及时处理。减少新的产科指征，试产时慎重使用缩宫素均是提高试产成功率的重要措施。

参 考 文 献

［1］ 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学.天津科技翻译出版公司，2000：265.

［2］ 吴彤彤.剖宫产术后短期发展压疮2例报告.实用全科医学，2004，2(6)：505-505.

［3］ 刘荣，于洪强，刘淑霞.子宫全切除术病人的心理护理.实用全科医学，2004,2(6)：156-156.

［4］ 耿正惠.马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000,16(5)：275-276.

［5］ 王爱香.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩164例分析.中国乡村医药杂志,2004,11(11)：22-23.