双侧去骨瓣治疗外伤性弥漫性脑肿胀（附２６例报告）

兰荣宝　仇　洪　张传东　蒙海滨　刘　军　兰　展　罗　铸

外伤性急性脑肿胀是颅脑损伤常见严重并发症，是颅内压增高的常见原因之一，结合头颅CT及文献^[1]报道，脑干周围池及第三脑室消失是严重弥漫性脑肿胀的诊断依据。病情发展迅猛，死亡率及致残率高。本院自2004年1月至2008年8月共收治此类患者26例，现就其手术方法及治疗体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例，男18例，女8例，年龄6~52岁，平均42岁，额叶脑挫裂伤10例，颞叶脑挫裂伤6例，额颞叶脑挫裂伤2例，双侧额、颞叶脑挫裂伤3例，颅脑挫伤合并硬膜下血肿5例。受伤原因，车祸伤20例，坠落伤3例，摔伤2例，打击伤1例。受伤就诊时间：<3 h。

1.2 临床表现 入院时Gcs评分低于8分。其中7分5例、6分8例、5分9例、4分3例、3分1例。CT表现：脑内可见多发脑挫裂伤或合并硬膜下出血，两侧大脑半球肿胀，侧脑室受压变小或消失，侧裂池、鞍上池、环池、四叠体池及第四脑室均消失，中线无移位或轻移位。

1.3 手术治疗方法 两侧均按标准骨瓣开颅方法进行。

1.3.1 先于脑挫裂伤、脑水肿或合并硬膜下血肿一侧行去骨瓣术，设计骨窗大小约12 cm×14 cm，骨瓣成形顶部应旁开中线2~3 cm，前骨至额极，后骨达乳突前方，上至顶结节及矢状窦，下至颧弓水平，蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝，暂不考虑切开硬膜，如硬膜下积血，可于硬膜上戳孔引流。因此时脑压较多，若打开硬膜可造成脑膨出。

1.3.2 同样方法于对侧标准大骨瓣开颅 原切口创面予无菌包布包好旋转至对侧，重新消毒后同样方法开颅去骨瓣。去骨瓣后发现硬膜张力较单侧去骨瓣张力稍下降。此时可打开硬膜，充分暴露额极、颞尖部分，如合并脑挫伤坏死组织及血肿一并清除，彻底止血后硬膜与颞肌筋膜呈减张缝合，逐层缝合并关颅。

1.3.3 原切口创面因对侧进一步减张后张力下降，处理对侧后转回，弧形切开硬膜，同样方法处理挫伤部位坏死脑组织，脑内血肿及硬膜下积血。术后观察脑搏动情况，搏动良好16例，搏动稍差7例，搏动差2例，搏动差患者，其中1例手术中试行抬举颞尖使脑疝复位，术后效果均不理想。

1.3.4 结果 根据GOS疗效评分，一级(死亡)10例，二级(植物生存)6例，三、四级(中、重残)10例，五级(恢复良好)2例，均为儿童。

2 讨论

外伤性弥漫性脑肿胀患者的致残率、死亡率较高，其中难以控制的颅内高压是造成该病患者死亡的最主要原因，^[2]又是影响患者预后的重要因素。^[3]而文献^[1，4，5]报道的外伤性弥漫性脑肿胀大都是合并有严重原发性脑损伤，其死亡率可达87.2%。有笔者^[6]认为脑干周围池消失是脑干受压迫及发生脑脊液障碍的征象。本组患者头颅CT影像均提示脑干周围池及第三脑室消失。入院时一般情况较差，Gcs评分均低于8分。于是均采用去骨瓣开颅术，而降低颅内压最有效的方法是开颅减压术。结合本组病例，笔者体会到双侧标准外伤大骨瓣开颅术能减缓外伤性弥漫性脑肿胀导致的急性颅内压增高，增加有效颅内的 缓冲容积，达到手术目的。

2.1 单侧去骨瓣后硬膜不切开，可避免先打开一侧硬膜后造成一侧脑膨出，中线偏移导致脑疝及脑干受压加重脑干损害。而去骨瓣后可代偿部分颅内压，如硬膜下积血可着孔引流，这可缓解颅内压，因硬膜存在同样避免脑急性膨出可能。

2.2 对侧去骨瓣后，因对侧相应处理可缓解一定压力，此时在强脱水及激素冲击治疗后压力下降，可打开硬膜，不至于造成急性脑膨出所造成的脑损害，同时可清除合并原发性脑损伤的坏死脑组织及颅内血肿。处理另一侧后转而处理对侧。同样方法清除坏死脑组织及血肿。

2.3 双侧去骨瓣减压后观察脑搏动情况，脑搏动良好术后生存率均高，例术中观察脑搏动弱患者，术后第二天死亡。所以，笔者认为去除骨瓣后观察脑搏动判断预后是个可行方法之一。

2.4 双侧去骨瓣后脑膜及肌筋膜减张缝合可缓解外伤性弥漫性脑肿胀后脑中心部位脑干周围池的压迫，同时可进一步减缓颅内压增高后脑干受压。本组术后16例复查头颅CT均可显示脑干周围池及第三脑室、侧脑室不同程度复张。

对于急性外伤性弥漫性脑肿胀患者，双侧去骨瓣减压后使脑组织向双侧减压窗膨出，使肿胀的脑组织充分减压，充分代偿了颅腔内容积，解除了外伤性弥漫性脑肿胀急性颅内压增高对脑功能区及脑干的压迫，以及对环池的挤迫，有效的保护脑组织，疏通脑脊液循环通路。因此笔者认为双侧标准大骨瓣开颅术可明显提高外伤性弥漫性脑肿胀患者的治疗效果。本组患者死亡率为39.6%，较报道的明显下降，可提高患者生存率，生存率达60.4%，值得临床工作中推广。但本组患者经治疗后仍有较高死亡率和致残率，说明手术只是工作中一个环节，尚不能完全恢复急性颅内压增高致脑疝晚期及原发性脑损伤坏死的脑组织功能。

手术后离不开一些综合的治疗，还应注意有效脑脱水及改善脑血循环来促进脑组织康复。因此如何使严重急性弥漫性脑肿胀患者长期预后改善，生存质量提高仍是神经外科工作者以后需要解决的重要课题。

参 考 文 献

［1］ 杨予丹，李建华，王殿洪．50例外伤后弥漫性脑肿胀的处理和分析．浙江临床医学，2003，5(8)：597.

［2］ 江基尧，朱诚．现代颅脑损伤学．上海第二军医大学出版社，1995:259-264.

［3］ 江基尧，朱诚．颅脑创伤临床救治指南．上海第二军医大学出版社，2002:34-35.

［4］ 许百男，段国升，张纪，等．外伤性脑肿胀的临床研究．中华创伤杂志，1994，10(6):256-258.

［5］ Lobato RD．Posttraum atic cerebral hem isphere swelling．J Neurosury，1998，68(3)：417.

［6］ 邓峰，陈琨，吴全理．重型颅脑损伤患者脑干周围池形态与预后．广西医科大学学报，2003，20(4)：584-585.