儿童过敏性紫癜４３例诊治体会

冯自威

[摘要] 目的:探讨儿童过敏性紫癜的临床特点和治疗转归。方法:回顾性分析43例儿童过敏性紫癜发病情况、临床表现及治疗。结果:本病发病以3岁以上儿童多见,平均发病年龄6.9岁;春秋季发病率为67.44%;60.47%的患者有诱因,其中呼吸道感染占53.49%。本组患儿皮肤受累的占100.00%,关节受累的占60.47%,肾脏受累的占27.91%,消化道受累的占32.56%。治疗后皮疹在3～5 d明显消退,关节及消化道症状1～3 d明显缓解,82.54%肾脏损害的患儿在出院时恢复正常。结论:儿童过敏性紫癜主要累及皮肤、关节、消化道及肾脏,治疗应根据受累部位及严重程度不同给予相应的治疗。

[关键词] 过敏性紫癜;临床表现;治疗

[中图分类号] R55 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-236-02

过敏性紫癜(HSP)是一种较常见的血管变态反应性出血性疾病,是儿童常见的免疫性疾病,发病率高,呈反复发作,主要表现为多种多样的血管性出血性疾病。笔者对2003年1月～2007年6月我科住院治疗的43例患儿的临床资料进行分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

43例患儿诊断均符合1990年美国风湿病协会制定过敏性紫癜诊断标准[1]。男26例,女17例,男女比例为1.53∶1。<3岁3例(6.98%),3～7岁18例(41.86%),7～14岁22例(51.16%),平均6.9岁。四季均有发病,春季17例,夏季8例,秋季12例,冬季6例,以春、秋季为发病高峰季节,两季发病率占全年的67.44%。

1.2诱因

有明确诱因者26例(60.47%),其中,呼吸道感染23例(53.49%),食物过敏1例,疑似药物引起2例,其余患儿无明确诱因。

1.3临床表现

1.3.1 皮肤紫癜43例均先后出现皮肤紫癜,皮疹大小不一,大多数略高于皮肤表面,出血性斑丘疹,压之不褪色,部分融合成片,少数呈皮下瘀斑,部分患者下肢有非凹陷性水肿。累及部位以双下肢最常见,本组39例,其次,累及臀部8例、上肢2例、累及面部1例,紫癜反复成批出现,反复持续时间一般少于1个月。

1.3.2 消化道症状14例出现腹痛、呕吐,以此症状为首发症状6例,1～3 d后出现紫癜。腹痛多为脐周痛,有1例同时有明显右下腹痛,曾怀疑有阑尾炎,后经密切观察除外,14例中,3例有便血,1例有呕血。

1.3.3 关节症状紫癜伴关节肿痛26例,多发于大关节,最常见为膝关节、踝关节及肘关节。其中,单纯累及踝关节10例(38.46%),单纯累及膝关节12例(46.15%),踝关节+膝关节3例(11.54%),踝关节+膝关节+肘关节1例(3.85%)。

1.3.4 肾脏症状紫癜伴血尿和(或)蛋白尿12例,1例表现为肾病综合征,2例表现为肾炎综合征,肾脏损害时间在发病后3 d～4周,平均2.3周。血压增高1例。

1.4 辅助检查

血常规WBC≥10.0×109/L 19例(44.19%),其中,中性粒细胞比例增高者15例(34.88%),嗜酸粒细胞比例增高5例(11.63%);贫血20例(46.51%),其中,轻度贫血18例,中度贫血2例;血小板增高19例(44.19%);尿常规异常12例(27.91%),其中,单纯性镜下血尿6例(50.0%),单纯性蛋白尿2例(16.67%),镜下血尿+蛋白尿4例(33.33%);大便隐血阳性7例(16.28%)。抗“O”增高9例(20.93%),补体C3轻微下降1例(2.33%),胆固醇增高1例(2.33%)。谷丙转氨酶(SGPT)增高2例(4.65%),肾功能均正常。

1.5 治疗与转归

常规去除诱因,禁动物蛋白饮食,注意避免过敏原。仍有呼吸道症状者,给予适当的抗生素。所有患者给予潘生丁、维生素C、钙剂、西咪替丁抗过敏、降低毛细血管通透性等治疗。有较严重关节肿痛给予阿司匹林,有消化道症状重者加用糖皮质激素缓解症状,肾脏损害者均给予小剂量肝素静脉滴注5 d,其中1例肾病综合征者由于持续尿蛋白给予雷公藤多苷和强的松。除1例入院2 d后自动出院外,所有患者皮疹在3～5 d明显消退,关节肿痛和腹痛症状1～3 d明显缓解,呕血或便血2～3 d明显缓解,1例在治疗过程中皮疹和关节症状出现反复,在进一步治疗后好转。出院时12例肾脏损害者中,仍有3例有镜下血尿,蛋白尿全部消失。住院天数5～28 d,平均10.3 d。本组患者无一例出现肾功能损害或死亡。

2 讨论

过敏性紫癜(HSP)是一种常见的急性小血管变态反应性疾病,好发于春秋季节,多发生在2～8岁儿童。一般认为HSP为过敏性血管炎,其主要病理改变是全身各部的小血管壁沉着含IgA免疫复合物,血管壁的免疫损伤导致其通透性增高、血液及淋巴渗出,引起皮肤、黏膜、内脏等多部位的损伤。HSP临床表现复杂,前驱呼吸道感染似是HSP发病最常见的诱因,心、肝、肺、脑等器官受累的发生率不高[2]。紫癜是最常见的首发症状,故诊断正确率高;其次为关节,本组资料中有60.47% HSP有不同程度关节受累,且主要累及踝、膝等大关节,其他关节受累较少,与文献报道一致[3];有消化道症状者占26.90%,主要为腹痛,其中4例有消化道出血,若以消化道为首发症状者易发生误诊及漏诊,如腹痛出现在紫癜之前,特别是有下腹表现为局限性压痛,极易与阑尾炎相混淆,本组病例中有1例开始疑似阑尾炎,3 d后出现紫癜皮疹,考虑为过敏性紫癜由外科转入我科治疗。肾脏损害为HSP最严重的并发症,且与本病的预后有直接关系,一般有20%～40% HSP儿童可出现肾脏损害[4],如HSP患儿进行肾活检,则90%以上出现不同程度肾脏损害[5],肾脏损害最常见的临床表现是血尿,为短暂或持续的肉眼血尿或镜下血尿。本组资料肾脏损害发生率为27.91%,主要表现也为血尿,其中单纯性镜下血尿占50.0%。本组患儿贫血占46.51%,且大多数为轻度贫血,主要与皮肤和消化道等部位毛细血管炎致红细胞渗出有关。

由于本病目前尚无统一的特效疗法,除病因外,主要根据不同临床表现给予相应的治疗,有报道H2受体阻滞剂西咪替丁,可竞争性拮抗组胺、改善毛细血管通透性,从而减少皮肤黏膜及内脏器官水肿出血,对控制皮肤皮疹和减轻肾脏损伤有效[6];Vit C和钙剂能减低毛细血管通透性、增加血管壁致密度;潘生丁可增加血小板内的环磷酸腺苷(cAMP),抑制血小板聚集。本组患者均予给西咪替丁、VitC、钙剂及潘生丁治疗,关节肿痛者给予阿司匹林,腹痛明显者给予强的松。肾脏损害的治疗是本病治疗的关键,由于致病病因不同,HSP的肾损害轻重不一,临床表现各异,治疗方法也不相同。由于肾脏病理改变中有血栓形成,近年有研究证明患紫癜性肾炎时,机体是呈高凝状态[7],而高凝状态又可致疾病不易缓解。肝素与凝血酶有很强的亲和力,同时有促进血栓溶解、抗感染、抗过敏、抑制免疫作用,可有效抑制肾小球毛细血管的过敏性损伤。而本组资料中有44.19%的患者血小板升高,所以治疗中静脉使用小剂量肝素抗凝治疗,在使用肝素中无一例出现鼻腔、牙龈、消化道等其他部位出血。1例表现为肾病综合征,由于持续蛋白尿,给予强的松及雷公藤多苷,出院时所有患儿尿蛋白消失,仍有3例遗留镜下血尿,但程度较入院时减轻。

笔者认为对于典型病例易明确诊断,以消化道、关节、肾脏或神经系统症状为首发表现的患儿要密切观察病情,与相关疾病鉴别,减少误诊误治病例。该病的治疗并不困难,预后良好,但少数并发肾炎或肾病者,需长期治疗随访。

[参考文献]

[1]诸福棠.实用儿科学[M]6版.北京:人民卫生出版社,1998:7.

[2]张昱,陶世文,杨魁兰.儿童过敏性紫癜287例临床分析[J].新疆医科大学学报,2004,7(3):270-272.

[3]曹仪.48例过敏性紫癜临床分析[J].福建医药杂志,2004,6(26):123-124.

[4]Fernando C, Fervenza FC. Henoch Schonein purpura nephritis[J].Int J Dermatol,2003,42:170-177.

[5]Brendel-Muller K,Hahn A,Schneppenhein R,et al. Laboratory signs of activated coagulation are common in Henoch Schonlein purpura[J].Pediatr Nephrol,2001,16:1084.

[6]符仁义,盛光泽,向承发,等.西咪替丁治疗过敏性紫癜临床观察[J].中华儿科杂志,1995,33(2):111-112.

[7]刘凤,孙秀兰,宋海英,等.过敏性紫癜急性期血流流变性改变及其临床意义[J].微循环学杂志,1998,8(1):39-40.

(收稿日期:2009-02-23)