３２例８０岁以上高龄患者食管异物取出术的临床观察

易　维　徐学江　谢凤梅　周光华　黄继梅

[摘要] 目的:总结80岁以上高龄患者食管异物的临床特点及治疗经验。方法:回顾性分析32例80岁以上高龄食管异物患者的临床资料,复习有关文献。32例患者均以吞咽困难、吞咽疼痛为主要症状,25例表面麻醉下经食管镜或电子胃镜取出异物,7例全麻下经食管镜取出异物。结果:32例患者均一次取出异物,1例因食管壁损伤出血转外科治疗后痊愈,1例术后猝死。结论:详细询问病史,影像学检查,了解异物种类、停留部位和对周围组织损伤的程度,选择适当麻醉、内镜与操作手法,对安全取出异物以及预防并发症极为重要。

[关键词] 高龄;食管异物;临床特点;治疗

[中图分类号] R76 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-245-02

食管异物是耳鼻咽喉科常见的急诊之一,可发生于任何年龄。高龄食管异物的产生与其生理因素密切相关,若处理不当或不及时,可造成严重的并发症甚至死亡。为总结临床经验,现将我院2003～2008年收治的32例80岁以上高龄食管异物患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料

32例患者中,男22例、女10例。年龄80～94岁,其中,80～89岁29例,90～94岁3例。就诊时间最短1 h,最长4 d。异物的种类及部位:动物骨类18例(鸡骨12例,鸭骨5例,猪骨3例),鱼刺8例,肉类异物2例(肉丸、叉烧各1例),假牙2例,药瓶塑料内盖1例,牙签1例。异物位于第一狭窄处25例,占异物总类的78%,第二狭窄处7例,占22%。症状及体征:32例均有吞咽困难和吞咽疼痛,其中15例有局部压痛,8例颈部转动痛,7例胸痛或胸部叩击痛,9例合并食道炎。6例伴有发热,体温波动在37.8～39.4℃。14例心电图异常,8例高血压病,3例糖尿病,颈部粗大2例,颈椎前突2例。食道钡透及钡棉X线检查阳性发现32例。

1.2手术方法

根据异物的存留时间、种类及部位、大小、患者的身体状况及颈部的特殊情况,采用食管镜或电子胃镜下异物取出术。食管镜异物取出术选择在表面麻醉或全麻下进行。术前常规4～6 h禁食、水,表面麻醉组患者术前阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g肌注;全麻组患者术前阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g肌注,再经酚太尼、司可林诱导气管插管全麻后插入金属食管镜取异物。

2 结果

8例鱼刺及1例牙签由胃镜下取出;7例经全麻食管镜取出异物,包括颈部粗大、颈椎前突、异物较大嵌顿体质较差者,异物存留时间超过72 h;余16例经食管镜表面麻醉下取出。全部患者均一次顺利取出异物。1例全麻患者因术中损伤食管粘膜,术后出血不能止,转外科治疗后痊愈,1例鱼刺经由胃镜下取出,患者数分钟后猝死。其余患者均未出现其他并发症,手术效果良好。

3 讨论

食管异物多发生于老年人和幼儿,老年人有其自身特点,异物种类与幼儿不同,大多为肉骨、义齿等尖锐异物,特别是80岁以上高龄患者,手术难度和并发症相应增加。高龄食管异物患者就其病因:①牙齿脱落或不全,导致咀嚼功能差,或配戴活动义齿易脱落。②口腔及咽部黏膜上皮退行性改变,导致神经末梢迟钝,反应性差,分辨能力减低。③吞咽障碍的发病率高,国外统计表明老年人吞咽障碍发生率在疗养院中占30%～40%,在神经性疾病中可高达25%～50%[1]。④肌力减弱,蠕动减慢,有时大块未煮烂的肉块也能嵌顿于食管中端造成梗阻[2]。⑤老年人食管癌的发病率高,发病率随年龄增加而增高。癌肿致管腔狭窄,食管壁僵硬,食管轴向改变,使食管蠕动能力减弱或消失,使异物易存留。虽然本组病例未见食管癌,但有文献报道食管癌导致食管异物可达老年性食管异物的19%[3],这就提醒我们要注意食管癌的可能性。⑥有22例患者发病在春节期间和中秋节,可能与食物品种的骤增,环境喧闹,注意力不集中,匆忙进食,视力减退看不清食物中潜在的异物等有关。所以,高龄老年人食管异物的发生有时候不单是一种原因,应引起医师的注意。

许多高龄老年患者还同时合并心肺、颈椎等疾病,手术耐受力差。高龄老年人身体无论从免疫力或器官功能都较低下,有一些患者采用食物下咽等方法以图自行解决,或因为某些禁忌不及时就诊,常数日未进食、水,以致入院时脱水、电解质紊乱、酸中毒,所以详细掌握患者的情况非常重要。

老年人食管异物是临床常见急诊,对病程较长,疑有并发症或发热者,应积极抗感染治疗,补液、纠正脱水及电解质紊乱,改善全身情况,注意心脏功能,纠正心率失衡,平稳血压。术前应详细分析异物的种类、大小、形状、位置及与周围的关系,异物存留时间,有无并发症,初步决定手术方案[4],根据情况选择局麻下电子胃镜,局麻或全麻下食管镜异物取出。如8例鱼刺及1例牙签等尖锐异物,联系胃镜室医师,通过电子胃镜向胃食管充气,充分扩大食管腔,顺势取出,避免盲目操作损伤食管,本组另23例食管异物经表面麻醉或全麻,在食管镜下手术均无大出血、纵隔感染等严重并发症发生,应当说这两种麻醉在食管镜老年人食管异物手术上整体是安全的[5]。但本资料全麻组中1例患者猪骨头嵌顿于第一狭窄处,取出过程中阻力较大,食管壁划伤出血严重,术中检查无穿孔, 后经外科治疗痊愈, 认为与术中食管壁损伤较大有关。术中、术后宜实行综合性监护措施,严密观察患者心、肺、脑功能,以便及早发现异常,及时处理。1例鱼刺患者经胃镜下顺利取出,却术后猝死,应该吸取沉重教训。

高龄食管异物患者手术难度和并发症相应增加,一旦发生食管周围脓肿、纵隔脓肿等并发症,恢复相对困难,所以术前做好充分准备,术中精心操作,术后细致护理是能够降低手术风险,避免并发症,减少死亡率的。

[参考文献]

[1]EIIiott JL.Swallowing disorders in the elderly,aguide to diagnosis and treatment[J].Geriatries,1988,43:95.

[2]石孟志,郭凤春.老年食道异物124例临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1997,3(4):239-240.

[3]张爱民,卢振民,连荣.52例老年食道异物的特点与处理[J].中国医师杂志,2004,6(5):674.

[4]孔庆印,曾宪忠,李兆申.美国消化道异物处理指南[J].中华消化内镜杂志,2004,1:69-70.

[5]Williams EW,Chambers D,Ashman H,et al.Esophageal foreign bodies at the university hospital of the West Indian[J].West Indian Med J, 2005,54(1):47-50.

(收稿日期:2009-03-20)