支气管镜在上叶肺癌诊断中的应用价值

王永亮　姚恒波

[摘要] 目的 探讨经支气管镜肺活检对上叶肺癌的诊断价值。方法150例可疑上叶肺癌患者通过胸部正侧位片及胸部CT片确定病灶部位,经支气管镜在可疑病变处行钳检及刷检。结果经支气管镜活检确诊肺癌144例,检查过程中出现气胸2例、咯血3例,无1例死亡。结论经支气管镜对上叶肺癌肺活检方法简单易行,并发症少,能显著提高上叶肺癌的诊断阳性率,值得推广应用。

[关键词] 上叶肺癌; 支气管镜; 肺活检

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-40-02

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,我国肺癌城市中发病率占恶性肿瘤首位,在农村占第三位,且有明显增高趋向[1]。肺癌患者就诊时已到中晚期,预后不良,病死率高,与肺癌不能早期诊断有关。支气管镜检查对肺癌的早期发现、早期诊断及指导治疗具有重要作用,是确诊肺癌的重要手段。选择本院自2001年10月～2008年6月经支气管镜检查,并且病理证实为上叶肺癌的150例完整病例资料,对其临床表现、胸片或胸部CT及纤支镜下所见进行分析总结如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

150例患者来自本院门诊、肿瘤科、结核科、呼吸内科及胸外科,经组织病理学确诊为肺癌。其中男性106例(70.7% ),女性44例(29.3% )。男女比为2.4∶1,年龄分布:50岁以下36例,50～60岁60例,61～70岁32例,71岁以上22例。最大年龄81岁,最小年龄27岁,平均年龄54.8岁。病程10d～2.5年。有吸烟史者91例,男性87例,男性吸烟者占男性患者82.1%(87/106),女性4例,女性吸烟者占女性患者9.1%(4/44)。临床症状为咳嗽、咳痰72例,痰中带血或咯血54例,胸痛30例,发热26例,胸闷、气促16例,肩痛12例,声嘶6例,右上肢痛4例,关节痛6例,吞咽困难4例。

1.2 设备及操作方法

采用日本生产Olympus BF-30型纤维支气管镜及配套毛刷、活检钳,均在直视下操作。术前常规行心电图、血常规及凝血功能检查。检查当日晨禁食,术前30min安定10mg、阿托品0.5mg肌注,采用利多卡因咽喉部及鼻腔喷雾麻醉,选择一侧鼻腔插入支气管镜,进入支气管前经支气管镜活检孔追加利多卡因麻醉。根据术前影像学检查(胸片/CT)结果重点观察可疑病变部位,对可疑病变不同部位钳取组织3～5块,放入10%甲醛溶液中送病理学检查,再从该段插入毛刷,在旋转的同时来回拉动数次,涂片2～3张送细胞学检查。活检时在可疑病变局部滴入肾上腺素稀释液0.5～1mL(浓度为1mg肾上腺素+生理盐水9mL),收缩血管以防大出血,患者出血量较大时应停止活检,必要时局部注入立止血1～2u。术中常规吸氧、心电监护、监测血氧饱和度。术后密切观察生命体征及有无咯血、气胸等,如出现给予相应处理。

2 结果

150例肺癌经支气管镜确诊144例(96%),4例纤支镜活检未见癌细胞,后由手术切除病理证实,2例经皮肺活检病理证实。经病理学检查确诊鳞癌76例,占50.7%(76/150),腺癌35例,占23.3%(35/150),小细胞癌34例,占22.7%(34/150),未能分型癌5例,占3.33%(5/150)。肺癌病理分型与胸片、胸部CT表现及纤维支气管镜表现分别见表1 ~2(胸片、CT及纤支镜表现有重叠)。

检查过程顺利,2例出现气胸,1例经胸腔穿刺抽气后气胸治愈,另1例自行吸收。术后多数患者出现不同程度痰中带血,未做特殊处理,1～3d后痰中带血消失;出现咯血2例,经垂体后叶素、立止血及止血三联等对症治疗后咯血停止,无严重并发症发生。

3 讨论

目前,临床上诊断肺癌采用的方法就是在综合分析病史、症状和体征的基础上,选择性地使用痰脱落细胞检查、胸部CT片或X线片、支气管镜检查、经皮穿刺活检及外周淋巴结活检等检查,但总的来说,对肺癌早期诊断上缺乏特异、有效的方法。上叶肺癌临床症状不典型,临床表现多样又无特异性,本组以咳嗽、咳痰就诊者72例,占本组病例48%,痰中带血或咯血54例,占36%,由于咳嗽、咳痰症状无特异性,常不被重视或按气管炎等其它疾病治疗直至出现痰中带血或咯血才引起重视,从而延误了诊断治疗。部分病人以声嘶、肩痛、上肢痛、吞咽困难等症状就诊,若胸片不采取特殊体位,如前弓位片或做胸部CT,易出现假阴性。支气管镜检查具有快速、准确等优点,应用于临床以来,为肺癌的诊断提供了简便可靠的方法[2,3],可减少误诊、漏诊的发生,使患者早日确诊。 本文有5例因肩背痛,而胸片无明显异常,长期按颈椎病治疗,后出现咳痰带血,为寻找原发病,行支气管镜下检查,病理证实为肺上叶小细胞未分化癌。

本文51岁以上患者114例,占76%,由于患者年龄较大,常合并呼吸道疾患,易掩盖肺癌病情,临床上长期按肺结核或一般炎症治疗,久治不愈,并经常有咳痰带血,故遇此种情况,除应仔细询问病史、查体外,还应及时取活检行组织学检查,在严格掌握好适应证、麻醉充分的条件下,多数病人均能接受支气管镜检查。文献报道[4]:纤维支气管镜检查肺癌的诊断率为87.4%,同时结合活检、刷检进行组织细胞学检查诊断率达90.3%。联合取材法可明显提高阳性诊断率[5]。肺癌在支气管镜下表现分为直接征象和间接征象。直接征象包括管腔内菜花状、息肉状等新生物样改变和管壁黏膜增厚粗糙、凹凸不平,管腔不同程度狭窄甚至闭塞的浸润性改变。若癌组织向管腔外生长,支气管镜下则表现为管腔内黏膜充血水肿、溃疡或管腔受压狭窄、嵴增宽等非特异性改变,即为间接征象。直接征象较间接征象易于活检取材,刷片细胞学阳性率也较高。

在上叶肺癌中,鳞癌最多,76例,占50.6%,纤支镜下多为增殖性改变,以菜花状居多,表面附有白苔,易造成管腔堵塞。在X线上则主要表现为圆形、团块状、结节状阴影及肺不张,部分可以仅以上肺部的炎症改变为主要表现,甚至部分胸片无异常发现,若无病理学检查则很难确诊。对表现为管腔狭窄、粘膜红肿肥厚、出血、外压等征象的可疑病变,应当尽可能多取些组织标本而且多部位活检,可明显提高阳性率 。因此,我们要重视上叶肺癌的不典型表现,为早期诊断肺癌应及时行纤支镜检查,发挥纤支镜活检、刷检的优势,提高病理学阳性率及临床早期诊断率。出血是支气管镜检查中严重并发症,因此在检查前,做好患者有关检查,准备好急救物品,如氧气、气管插管、止血剂和血管活性药物,一旦发生出血应立即处理。

[参考文献]

[1] 朱元珏,陈文彬. 呼吸病学[M]. 北京:人民出版社,2003:1011-1043.

[2] 查人俊,何长清,曾逖闻. 现代肺癌诊断与治疗[M]. 北京:人民军医出版社,1999:50-54.

[3] 王翔,钱农,王小琴. CT灌注成像中的表面通透性对肺癌诊断分析[J]. 实用诊断与治疗杂志,2007,21(2):128-129.

[4] 张贻秋,杨辉. 167例肺癌纤维支气管镜检查与X线胸片对比分析[J]. 中国内镜杂志,1998,4(6):62-63.

[5] 秦军,赵强杨,高媛. 对纤维支气管镜检查中如何提高病理诊断阳性率的探讨[J]. 中国内镜杂志,2004,10(9):111-113.

(收稿日期:2009-03-16)