鼻内窥镜手术并发症及相关因素分析与改进措施

牛秀丽

[摘要] 目的 探讨鼻内窥镜手术并发症发生的原因及其改进措施。方法 对2104例鼻内窥镜鼻窦手术中的102例并发症情况进行分析,再手术者的并发症的发生率为30.6%;术中出血量≥250mL者为35.2%。结果 1例鼻泪管损伤,未恢复正常;47例失嗅中10例术后3个月内逐渐恢复,37例未恢复正常。结论 内窥镜鼻窦手术并发症与鼻腔正常结构的破坏、鼻腔及鼻窦解剖结构变异、术中出血量及表面麻醉时肾上腺素收缩血管致嗅区粘膜缺血嗅细胞死亡有关。

[关键词] 鼻内窥镜手术; 并发症; 改进措施

[中图分类号] R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-49-02

鼻内窥镜外科术克服了一些传统鼻窦手术的弊端,但随着手术范围的扩大,术中并发症逐渐增多。因此,提高手术质量、降低并发症的发生已是临床关注的焦点。2003～2007年我科进行鼻内窥镜手术2104例,术中出现了一些并发症,现对其相关因素进行分析,借以吸取有关的经验和教训,提高手术治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组2104例中男1236例,女868例;年龄9～76岁,平均25.5岁。病程6个月～40余年,平均15年。鼻窦炎和鼻息肉占90%,余为鼻窦囊肿、鼻内翻性乳头状瘤。有传统手术史者20例。鼻内窥镜术式:多数患者行鼻息肉摘除术加钩突切除加前筛窦切除加上颌窦口扩大加额窦口开放术;部分病例加蝶窦口开放术。术中出血< 250mL者1860例,术中出血量≥250mL者244例。

1.2 处理方法

对术中发现眶纸样板损伤者,以浸有抗生素的明胶海绵覆盖缺损处,鼻腔疏松填塞;对内直肌损伤者,应用糖皮质激素及止血药物;对鼻泪管损伤者,行鼻腔泪囊开放术;对术后出现失嗅者,给予鼻腔生理盐水冲洗,清除鼻腔内干痂,保持嗅区清洁。

2 结果

术中出现并发症102例,即鼻泪管损伤1例,内直肌损伤1例,眶纸样板损伤53例(术中出现眶壁损伤脂肪脱出36例,未发现眶壁损伤但术后出现眼脸肿胀14例,气肿3例),失嗅47例。 发生率为4.8%。曾行传统手术20例中出现并发症6例(30%);无手术史的2084例中发生96例(4.6%)。术中出血量> 250mL 244例,发生率为22%;术中出血量≤250mL并发症发生率为3.1%。

102例并发症中1例内直肌损伤及53例眶纸样板损伤者2周内均恢复正常,无任何后遗症。1例鼻泪管损伤者术后2个月施行鼻腔泪囊开放术之后恢复正常,无溢泪现象。47例失嗅者中10例3个月内恢复正常,37例未恢复正常造成永久性失嗅。

3 讨论

本文资料表明,鼻窦内窥镜手术并发症的发生与下列因素有关;同时进行相应处理是保证手术安全的重要措施。

既往有手术史者常使鼻腔正常结构破坏,鼻腔正常解剖结构是鼻内窥镜鼻窦手术得以顺利进行的参照标志。既往有手术史者,鼻腔正常结构均有不同程度的破坏,如中鼻甲消失,钩突和筛泡破坏,鼻窦骨质增厚,鼻腔变小,有的甚至已出现眶纸样板损伤,眶壁被瘢痕及复发病变取代。这就给术者造成判断失误,尤其再扩大上颌窦口,开放额窦口和清除后组筛窦时易出现眶眼并发症。有手术史者并发症发生率为30%,远高于无手术史者(4.6%)。再次手术未出现并发症者大多数为鼻腔结构破坏较轻、钩突、中鼻甲等结构尚可辨认。

鼻腔鼻窦解剖结构变异,中鼻道区域和筛窦是鼻内窥镜鼻窦手术的重要区域,也是最易发生变异的区域。筛房气化差,发育范围小,筛窦切除时易损伤纸样板。再切除Heller气房和骨化、过长的钩突时,也易发生眶纸样板损伤。眶内下壁与上颌窦口的距离如有变异,术前阅片不加以注意,易损伤眶纸样板。本组并发症中以眶纸样板损伤比例最大,与解剖变异有直接关系,而眶纸样板损伤大多是在清除前组筛房和扩大上颌窦口时出现。

术中出血一直被认为是鼻内窥镜手术最为棘手的问题。Stankiewicz[1]报道的双侧全筛切除术中平均出血量为300mL,李源等[2]报告内窥镜鼻窦手术平均出血量为(69.44±2.7)mL。我们把出血量定为250mL为界限,统计出血量与并发症的关系。术中出血量≥250mL者,并发症发生率为22%,远高于出血量< 250mL者发生率3.1%,表明术中出血量是发生并发症的重要影响因素。术中的出血不仅干扰术野、污染镜面,且增加手术的盲目性,并导致术者情绪变化,易违反操作要领,使手术危险性增大。术中出血量大者,大多是再次手术、伴有高血压病、病变范围广、病史长及鼻腔鼻窦特殊菌感染等患者。我科根据内窥镜鼻窦手术的围手术期处理[3]进行手术前期的治疗,有效的减少了术中出血。

进行鼻内窥镜手术有全麻和局麻两种麻醉方法。我科采用局麻的方法:取仰卧垂头位,按1%丁卡因5mL加肾上腺素针1mL的比例滴入鼻腔麻醉,共2次,每次间隔5min。2%利多卡因5mL加肾上腺素针5滴局部浸润麻醉,术中见鼻腔粘膜膜尤其是嗅区粘膜灰白,术中出血量极少,单纯双侧上颌窦口开放术及前筛开放术,术中出血量一般不超过5mL。但术后患者出现失嗅并发症47例,在总并发症发生率高达47.6%,虽然术后积极进行鼻腔冲洗,清除嗅区干痂,但仅有10例术后3个月内逐渐恢复正常,37例患者出现永久性失嗅。近1来我科改变麻醉方法,取仰卧位,用1%丁卡因5mL加肾上腺素针1mL棉片放入中鼻道内表面麻醉,共2次,每次间隔5min。2%利多卡因加肾上腺素针5滴,局部浸润麻醉,术中出血量较仰卧垂头位稍增加,单纯双侧上颌窦口开放术及前筛开放术出血量≤10mL。术后观察未出现嗅觉减退或消失。分析其原因作者认为,肾上腺素针收缩血管造成嗅区缺血,嗅细胞死亡,导致失嗅。改变麻醉方法后麻药仅在手术区域起作用,嗅区部位的粘膜未接触故不损伤嗅上皮细胞。

根据我们临床实践认为,术中并发症的出现还与手术者的手术技能、对鼻腔解剖结构的熟悉程度有关,经验丰富者手术信心强,力求清除病变彻底,且常行难度较大的手术,故发生并发症的机会并不低于初学者。此外,病变的种类、手术器械的质量、局麻手术患者的配合程度均有一定的关系[3]。

[参考文献]

[1] Stankiewicz J. Complication of endoscopoc sinus surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am,1989,22:749-750.

[2] 李源,许庚. 内窥镜鼻窦手术中出血问题的讨论[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):8-9.

[3] 谭福宪,段敏. 鼻内镜下行鼻中隔成形术89例体会[J]. 中国医药导报,2007,4(18):129.

(收稿日期:2009-03-02)