老年食管癌贲门癌的外科治疗

于共泉　陈金才

[摘要] 目的 总结60岁以上食管癌贲门癌患者的外科治疗经验。方法 回顾性分析2002年1月～2007年12月间手术治疗80例60岁以上食管癌贲门癌病例,其中食管癌56例,肿瘤位于胸上段为1例、中段为35例、下段为20例;贲门癌24例。 80例中切除76例,总切除率为95.0%。结果 本组术后死亡2例,死亡率2.5%,死于心力衰竭、呼吸衰竭。出现术后吻合口瘘1例,占1.3%。窦性心动过速12例,占15.0%;房颤8例,占10.0%;高血压16例,占20.0%;痰多致呼吸道不畅低氧血症11例(13.8%),经鼻导管给氧或面罩给氧,鼓励患者多咳嗽排痰后,血氧恢复正常;肺部感染2例(2.5%),肺不张1例(1.3%),经积极治疗,均痊愈出院。结论 60岁以上食管癌贲门癌患者外科手术治疗是安全的;加强围术期管理可以预防或减少术后并发症,降低死亡率。

[关键词] 老年食管癌; 贲门癌; 吻合口瘘; 切除率; 围术期

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-54-02

60岁以上老年食管癌贲门癌患者临床较多见,因其生理或病理因素的影响,如多数患者有长期吸烟史或合并有慢性阻塞性肺疾病、感染及其他合并症等,心、肺功能代偿能力较差,加之手术创伤及术后疼痛对患者呼吸功能的影响较大,易出现肺不张,继而引起肺部感染及其他并发症,从而增加围手术期的风险。国内资料统计结果表明[1],老年食管癌贲门癌的术后生存率并不低于一般患者。手术治疗的关键在于围手术期的治疗、手术方式的选择。我院2002年1月～2007年12月间手术治疗80例60岁以上食管癌贲门癌病例,取得较好的疗效,现对其进行回顾性分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月～2007年12月间我科共手术治疗食管贲门癌378例。收住治疗60岁以上食管癌贲门癌80例并接受手术治疗,占同期食管癌贲门癌患者的21.2%。80例中食管癌56例,肿瘤位于胸上段为1例、中段为35例、下段为20例;贲门癌24例。男63例,女17例。年龄60～82岁,中位年龄67岁。80例中切除76例,总切除率为95.0%。

1.2 手术适应证

所有病例术前均经纤维内镜检查及病理检查确诊。术前行上消化道钡餐检查及胸部、上腹部CT检查。确定病变长度、解剖部位毗邻关系、可移植胃的情况:食管上段超过3cm者,食管中段超过5cm者必要时行纤维支气管镜检查以确定手术切除的可能性。依靠胸部CT及腹部超声检查排除脏器转移情况。依据营养情况,需要者给予静脉营养、胃肠内营养、输血,以纠正低蛋白血症及贫血。血红蛋白在90g/L以上者考虑手术。严格评价心肺功能,高血压、糖尿病给予相应的内科治疗,能耐受开胸手术者进入选择范围。

1.3 手术方法

依据病变长度、解剖部位及毗邻关系、心肺功能情况,选择手术方式:(1)左侧开胸,食管癌切除,食管胃弓上吻合或颈部吻合;(2)右侧开胸(三切口)食管癌切除,食管胃颈部吻合;(3)贲门癌患者行左开胸食管胃主动脉弓下吻合或开腹,行贲门癌根治切除术食管胃(空肠)吻合术。术后1周给予静脉营养治疗,1周后试饮水,流质饮食。逐步过渡半流质饮食,普通饮食。

2 结果

2.1 手术切除率

60岁以上食管癌贲门癌患者总切除率为95.0%(76/80)、食管癌切除率为97.1%(54/56)、贲门癌切除率91.7%(22/24)。手术探查4例,改道转流术2例,姑息切除术1例。

2.2 术后并发症

术后死亡2例,死亡率为2.5%,死于呼吸衰竭、心力衰竭。出现术后吻合口瘘1例,占1.3%。窦性心动过速12例,占15.0%;房颤8例,占10.0%;高血压16例,占20.0%;痰多致呼吸道不畅低氧血症11例(13.8%),经鼻导管给氧或面罩给氧,鼓励患者多咳嗽排痰后,血氧恢复正常;肺部感染2例(2.5%),肺不张1例(1.3%),经积极治疗,均痊愈出院。

2.3 随访

随访1年,手术探查4例均死于癌转移,70例存活,失访4例;随访2年死于癌转移8例。随访5年死于癌转移32例。

3 讨论

老年食管癌贲门癌患者经积极术前准备,严密的术后监护,积极的术后并发症的处理,其手术治疗是安全的。若无绝对手术禁忌证,可行根治性手术治疗。本组除2例死亡,占3%。其余均痊愈出院。

相对于年龄小于60岁的人群,老年患者外科手术治疗有较高的风险。随年龄增加,基本生理功能衰退,对手术创伤的耐受力下降。老年食管癌贲门癌患者是否有足够的生理储备能否耐受手术是胸外科临床医师非常关心的问题。术前营养支持治疗。高血压、糖尿病等合并症的治疗,预防感染合理应用抗生素,选择合适的手术方式、术中严密心电监护和充分给氧,术后确保呼吸道通畅是降低手术后并发症的关键[2]。

加强对老年食管癌贲门癌患者术前准备及正确评估非常重要。(1)在合并心脏病的患者中,全身麻醉和手术创伤都会加重循环负担,加重原有症状和增加并发症的发生,所以治疗期间的严密监护,采取积极保护措施,使心脑血管并发症的危险性降至最低。(2)认真做好术前肺功能评估,对伴有肺功能低下者行食管癌贲门癌切除术后可发生急性或慢性呼吸衰竭,严重时导致死亡。所以术前要正确评估患者的肺功能,根据肺功能情况采用合理的手术方式,可减少并发症,提高手术安全。(3)加强患者营养及体力状态。(4)控制呼吸道感染,改善肺功能,必要时痰细菌培养,再据此应用抗生素治疗;吸烟者术前1周戒烟,这有利于减少呼吸道分泌物及肺部并发症,均能提高手术耐受。

术前肺部有痰患者常规应用抗生素3～7d雾化吸入,咳嗽咳痰。术中尽量减少肺的挤压,适时双侧肺通气,开胸时尽量不断肋骨,不断肋弓,不切断肋间神经。打开膈肌时尽量远离膈神经,沿肌纤维方向打开膈肌,这对减轻术后疼痛、减少膈肌力量的丧失,使患者咳痰有力大有裨益。关胸前要注意使肺完全膨胀,避免术后老年人的肺膨胀不全。术闭拔出引流气管插管前要吸净气管内分泌物。术后行雾化吸入,拍胸扣背,帮助其咳痰。对无力咳痰者可给予鼻导管吸痰,必要时行纤维支气管镜吸痰,对手术后出现支气管痉挛哮喘者可应用氨茶碱、地塞米松予以纠正[3]。

术前有高血压、心脏病、糖尿病患者请内科医师会诊提出处理意见给予纠正。高血压、心脏病患者术前给予降压扩张血管、极化液等应用,以期改善心脏功能。合并糖尿病患者,要积极给予监控及处理,根据血糖及尿糖调整胰岛素的用量,以避免出现酮症酸中毒或低血糖昏迷。

手术方式的选择很重要,依据病变长度、肿瘤的解剖部位、毗邻关系、心肺功能情况、颈部情况选择合理的术式。对病变位于中上段的食管癌患者、肿瘤向各侧侵袭为主者,可选择右开胸食管癌切除术[4];对心肺功能较差的贲门癌患者可选择经腹贲门癌根治切除术;食管癌经左开胸切除者宜选择食管癌切除胃食管主动脉弓上吻合或颈部吻合。

术后管理也很重要。 老年人食管癌贲门癌术后发生心力衰竭、呼吸衰竭是造成死亡的最大威胁,本组死亡的1例为术后呼吸衰竭,1例为术后心力衰竭。因此开胸术后呼吸道管理最为重要;笔者的经验是术后常规入住ICU病房,进行心脏、血压、呼吸、动脉血氧饱和度的监测。术后持续低流量给氧。术后第2天常规α-糜蛋白酶加生理盐水雾化吸入bid×5d,以稀释、湿化痰液。应用地塞米松、氨茶碱等解痉治疗;术后造成呼吸道不畅、肺不张、低氧血症的主要原因是:患者呼吸道分泌物多,浓稠且咳嗽无力,所以应多鼓励患者咳嗽排痰,必要时纤支镜吸痰或气管切开吸痰,可有效预防和治疗肺不张。疑有呼吸衰竭患者应早期果断气管切开或气管插管呼吸机辅助呼吸,切忌等待观望。术后心血管并发症多在术后3d内发生,手术创伤、麻醉药物对心脏的影响、疼痛、失血、缺氧,以及水、电解质和酸碱平衡失调是其诱发因素,处理不及时或不当,可引起严重损害或突然死亡,因此恰当、及时的术后处理,对保证病人安全渡过手术期是十分重要的。本组窦性心动过速12例,多见于在术后第2天,经心律平治疗痊愈;房颤8例,多见于手术当日,经西地兰治疗痊愈;高血压16例,经硝酸甘油或心痛定治疗后血压降至正常[5]。

综上所述,笔者体会到,对于60岁以上老年人食管癌贲门癌,尤其是合并症多、肺功能低下者,经积极治疗相关合并症及做好充分的手术前准备,手术治疗是安全的;加强围手术期管理可以预防或减少术后并发症,降低死亡率。

[参考文献]

[1] 王思愚,戎铁华,吴一龙,等. 高龄食管癌贲门癌患者食管切除术结果分析[J]. 癌症,1999,18(5):575-577.

[2] 田辉,王善政,丛旭滋,等. 53例高龄食管癌贲门癌外科治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志,1998,14(2):122.

[3] 邹卫. 普胸外科围手术期处理[M]. 南京:江苏科学技术出版社,2000. 1:84.

[4] 王永平,夏树权,宋野,等. 食管癌切除胃经食管床主动脉弓上吻合178例分析[J]. 中国肿瘤临床与康复,2003,10(5):464-465.

[5] 黄孝迈,秦文翰,孙玉鹗. 现代胸外科学[M]. 北京:人民军医出版社,1997:215-219.

(收稿日期:2008-10-07)