临床护理路径在难治性肾病综合征中的应用

申成霞

[摘要] 目的 探讨难治性肾病综合征的临床护理。方法 对我院35例住院病人的临床资料进行回顾分析。结果 完全缓解25例,占71.4%;部分缓解6例,占17.2%;无效4例,占11.4%;总有效率88.6%。结论 要向患者讲明糖皮质激素、免疫抑制剂以及抗凝药物的药理作用和不良反应,不可随意减量或停药,随时记录治疗过程中的病情变化。注意患者的个人卫生、病房卫生以及护理人员的无菌操作,减少感染机会,预防复发。

[关键词] 临床护理路径; 难治性; 肾病综合征

[中图分类号] R692.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-93-02

难治性肾病综合征是指应用肾上腺皮质激素治疗,肾病综合征不能完全缓解或激素治疗无效、激素治疗依赖的肾病综合征。为初治效不显或复发后再治效果不佳的病例。本文总结2004～2008年收治的35例难治性肾病综合征患者的治疗及护理体会,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

35例患者均系住院患者,均符合诊断标准[1],男21例,女14例;幼儿4例,学龄前期3例,成人28例。初发者15例,复发者10例,激素依赖者10例。复发原因主要是感染,其中上感2例,支气管炎2例,皮肤感染2例,原因不明1例,其他3例。10例做E玫瑰花试验,总数降低者6例,活力降低者4例。5例进行免疫球蛋白检查,IgM、IgA皆明显降低。12例检查补体水平,4例稍低于正常。

1.2 治疗方法

1.2.1 对症配合中药治疗 在利尿、消肿、抗凝、预防和控制感染等对症治疗基础上予滋肾口服液(药物组成:制何首乌15g,桑椹15g,生地黄15g,女贞子15g,枸杞子15g,牡丹皮12g,阿胶10g。为科研用药,口服液,每毫升含生药0.97g),每次20～30 mL,每日3次口服。

1.2.2 激素治疗 泼尼松1～1.5mg/(kg·d),治疗4～8周后,每2～4周递减原剂量的10%～20%。

1.2.3 细胞毒性药物治疗 环磷酰胺(CTX)2mg/(kg·d),每周1次静脉注射,总量为6～8g。

2 护理

2.1 心理护理

由于病程长,病情反复发作,长期应用激素以及细胞毒性药物产生的副作用,加之对疾病缺乏正确的认识,患者易产生紧张、焦虑、恐惧乃至悲观失望的沮丧心理。许多患者因不能忍受治疗过程中的副作用,常私自停药,达不到足量、足疗程的治疗,影响了药物的疗效。对初发患者重点是消除其悲观、恐惧、多疑、紧张情绪,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,使患者最佳心态接受治疗。对复发患者要反复告诫他们,养成良好的生活习惯,注意休息和个人卫生,使患者认识到复发与不良的生活习惯紧密相关,思想上不可松懈。我们主动关心患者,针对治疗方案开展形式多样的健康教育,让患者了解“忧思伤脾,恐则伤肾”,要以乐观从容的态度面对疾病,持之以恒地治疗才能稳定、缓解病情[1]。在患者及其家属充分了解激素和细胞毒性药物治疗的必要性和可能出现的不良反应的基础上,予以正确的引导,消除患者的紧张、恐惧心理,使其积极配合治疗。

2.2 生活护理

急性期嘱患者卧床休息2～3周,避免过劳伤及正气。保证病房内空气清新,调寒温,避外邪[2]。恢复期可适当活动,以促进气血流畅,减少血栓的形成。

2.3 饮食护理

合理的饮食结构可改善患者的营养状况和减轻肾脏的负担。水肿患者脾肾功能不足,可予清淡易消化食物。限制其水、钠的摄人。加强利水消肿,进食赤小豆粥、冬瓜汤、薏苡仁、茯苓饼等。血浆蛋白低,而肾功能正常的患者,给予高蛋白饮食,如牛奶、鲤鱼、瘦肉、老鸭等。但肾功能明显减退时,需控制蛋白质的摄入量[3]。少吃或不吃富含饱和脂肪酸的食物以减轻高血脂;多吃水果蔬菜以补充维生素;水肿者低盐饮食,忌腌制食品;治疗期间忌食生冷、油腻及辛辣食物。

2.4 预防和控制感染

肾病综合征患者由于水肿皮肤弹性差,抵抗力弱;低蛋白血症及大量激素、细胞毒性药物的应用,造成免疫机能低下,因此极易发生各种感染。护理工作要严格遵循消毒隔离和无菌操作原则,减少一切可能感染的因素[4]。我们对患者实行保护性隔离,室内空气紫外线消毒每日1次,消毒液擦拭桌椅每日1次,尽量减少探病及陪护人员,以减少交叉感染机会。同时加强基础护理,保持皮肤和口腔卫生,经常用温水擦洗皮肤,防抓伤,有水肿者防压疮,勤换衣被,餐后用2%的硼酸水溶液漱口。

2.5 预防血容量不足和急性肾功能衰竭

肾病综合征患者血容量可增多、正常或减少。血容量增多的患者,应用利尿剂后可改善患者临床症状。但对于血容量减少的患者如果过分限制水的摄入加上应用利尿剂,可导致血容量进一步减少,出现昏厥、休克甚至急性肾功能衰竭。因此,治疗期间应详细记录24h尿量,定时检查血压、心率,脉搏和体重的变化,有情况及时通知医生处理。

2.6 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]结合临床拟定。完全缓解:水肿等症状与体征完全消失,连续3次尿蛋白(-),或24 h尿蛋白定量< 150mg,血浆白蛋白> 35g/L。部分缓解:水肿等症状与体征基本消失,尿蛋白3次检查减少1～2个“+”,24h尿蛋白定量150～3500mg,血浆白蛋白30～35g/L。无效:水肿等症状与体征无明显好转,24h尿蛋白定量> 3500mg,血浆白蛋白< 30g/L,肾功能无明显好转。

3 结果

本组35例,完全缓解25例,占71.4%;部分缓解6例,占17.2%;无效4例,占11.4%;总有效率88.6%。

4 小结

难治性肾病综合征是指应用肾上腺皮质激素治疗,肾病综合征不能完全缓解或激素治疗无效、激素治疗依赖的肾病综合征[6]。临床上对难治性肾病综合征缺乏有效的治疗手段,血管转换酶抑制剂通过降低出球动脉阻力及肾毛细血管压力和囊内压、使尿蛋白排出减少[7]。通过本组护理观察,肾病综合征患者病情的疗效与有效护理措施是密不可分的,因此要求护理人员对每一个患者进行整体护理。首先要树立患者战胜疾病的信心,其次要向患者讲明糖皮质激素、免疫抑制剂以及抗凝药物的药理作用和不良反应,不可随意减量或停药,随时记录治疗过程中的病情变化。注意患者的个人卫生、病房卫生以及护理人员的无菌操作,减少感染机会,预防复发。

[参考文献]

[1] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第12版. 北京:人民卫生出版社,2005:2157.

[2] 霍平,郑红光. 人血白蛋白和速尿输液顺序对肾病综合症病人的影响[J]. 中华护理杂志,2008,33(6):337-338.

[3] 叶任高. 肾脏病诊断与治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社,1994:199- 200.

[4] 程立. 脉络宁应用体会[J]. 中原医刊,2005,18(50):99.

[5] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京:中国医药科技出版社,1993:162.

[6] 郭伟东. 肾脏病的并发症及防治[J]. 中华内科杂志,2006,35(7):538.

[7] 李志红. 肾脏病的并发症及防治[J]. 中华内科杂志,2006,35(7):498.

(收稿日期:2009-03-23)