舒芬太尼对罗哌卡因硬膜外麻醉效果的影响

彭为平　刘朝晖　王仁儒　莫　平　罗　勇　邵泳尧　刘茂东

[摘要] 目的 观察舒芬太尼复合罗哌卡因应用于腹式子宫切除手术硬膜外麻醉的效果。方法 60例ASA I～Ⅱ级行腹式子宫切除手术的患者随机分为三组:Ⅰ组(生理盐水1mL+1%罗哌卡因10mL)、Ⅱ组(舒芬太尼10μg/1mL+1%罗哌卡因10mL)、Ⅲ组(舒芬太尼20μg/1mL+1%罗哌卡因10mL),每组均为20例。选择L1-2间隙硬膜外麻醉,试验量2%利多卡因3mL,各组分别追加研究剂量。记录麻醉的起效时间、感觉阻滞达最高平面时间、镇痛持续时间、改良Bromage评分和麻醉效果。结果 Ⅱ、Ⅲ组起效时间及阻滞达最高平面时间较I组缩短,镇痛持续时间延长(P<0.05),改良Bromage评分和麻醉效果差异无显著性(P>0.05)。Ⅱ、Ⅲ组分别有2例和5例出现瘙痒,Ⅲ组有1例病人恶心呕吐,其余患者未观察到恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。结论 小剂量舒芬太尼(10μg)复合罗哌卡因可以增强硬膜外麻醉效果且不良反应少。

[关键词] 舒芬太尼; 罗哌卡因; 硬膜外麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-98-02

罗哌卡因是常用的长效酰胺类局麻药,其对血流动力学影响较小,毒副作用相对较少、临床应用于硬膜外麻醉,不足之处是起效时间稍慢,肌松效果不足。阿片类药物复合局麻药应用于硬膜外麻醉,能产生良好的镇痛效果,同时缩短局麻药起效时间,增强麻醉肌松效果[1]。目前舒芬太尼复合罗哌卡因已广泛应用于硬膜外分娩镇痛和术后镇痛[2-4],而用于硬膜外麻醉的报道较少,两者应用的具体剂量、效果、不良反应尚需观察。本文主要观察不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因对腹式子宫切除手术硬膜外麻醉效能的影响及不良反应,为舒芬太尼与罗哌卡因合理应用于硬膜外麻醉提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASA I～Ⅱ级,年龄20～50岁,体重(48.0±5.1)kg,身高(163.2±7.6)cm,择期行妇科腹式子宫切除手术的患者60例,随机分为三组:Ⅰ组(生理盐水1mL+1%罗哌卡因10mL)、Ⅱ组(舒芬太尼10μg/1mL+1%罗哌卡因10mL)、Ⅲ组(舒芬太尼20μg/1mL+1%罗哌卡因10mL),每组均为20例。

1.2 方法

患者术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg,入室后监测HR、ECG、BP和SpO₂。麻醉前常规静脉输入乳酸林格液500mL,硬膜外穿刺选择L1-2间隙,左侧卧位,向头端置管4cm,首先注入2%利多卡因3mL为试验量,观察5min无全脊麻征象后,各组分别追加研究剂量,2min内缓慢匀速注入硬膜外腔。术中有牵拉反应病人不适时给予1/2剂量的杜氟合剂,收缩压低于90mmHg时静脉注射麻黄碱10～15mg,心率低于50次/ min时静脉注射阿托品0.5mg,手术由同一组医生完成。硬膜外注药后每3分钟记录血压、心率和脉搏血氧饱和度,记录麻醉期间的辅助用药及出现的牵拉反应、恶心呕吐、寒战等不良反应。

1.3 观察项目

感觉阻滞:采用针刺法,硬膜外注药后30min内针刺法测定皮肤感觉阻滞平面,硬膜外注药后至感觉阻滞平面达T10为阻滞起效时间,记录感觉阻滞最高平面及达最高平面的时间,镇痛时间为起效后至伤口出现疼痛的时间。下肢运动阻滞程度采用改良Bromage评分法进行评价,下肢能伸直抬高为0分;下肢不能抬高,能屈膝为1分;膝关节不能屈曲为2分;踝关节不能背屈为3分,记录注药后30min时改良Bromage评分。麻醉效果评定:镇痛完善,腹肌松软,病人安静为优;镇痛效果良好,腹肌较松软,轻微内脏牵拉反应为良;镇痛不全,内脏牵拉反应明显,需辅助用药为中;镇痛不全,腹肌紧张,内脏牵拉反应严重,需辅助静脉麻醉为差。

1.4 统计分析

计量指标用均数±标准差(χ±s)表示,均进行正态性检验和方差齐性检验。每一指标组间比较采用方差分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05认为差异有显著性。

2 结果

三组间患者年龄、性别、体重和手术持续时间差异无显著性,组间手术类型差异也无显著性。60例患者麻醉效果良好,无一例改变麻醉方式,均无麻醉后并发症。与I组比较,Ⅱ、Ⅲ组起效时间及阻滞达最高平面时间均缩短,镇痛持续时间延长(P<0.05),改良Bromage评分及麻醉效果差异无显著性(P>0.05),见表1。麻醉期间血液动力学改变无显著性差异,Ⅱ、Ⅲ组分别有2例和5例出现瘙痒,Ⅲ组有1例病人恶心呕吐,其余患者未观察到恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。

3 讨论

罗哌卡因是一种新型长效局麻药,具有一定的感觉与运动分离阻滞特性,对心脏、中枢神经毒性小,不足之处是起效较慢。舒芬太尼是阿片类中枢镇痛药,是芬太尼家族中镇痛效果最强的一种受体激动药,在鞘内主要作用于脊髓表面阿片受体起作用,镇痛强度是芬太尼的4～5倍,在正常剂量范围内无呼吸抑制,对心血管系统影响轻微,椎管内镇痛作用明确[4-6]。

有研究报道,舒芬太尼20μg加入到0.75%罗哌卡因中可以提高剖宫产手术硬膜外麻醉的效果[1]。但同样的研究组却认为舒芬太尼10μg或20μg加入到1%罗哌卡因中对剖宫产手术硬膜外麻醉的效果没有明显的增强作用[7,8]。本研究结果显示舒芬太尼10μg或20μg复合1%罗哌卡因用于硬膜外麻醉后,感觉阻滞平面达T10时间明显缩短,镇痛持续时间也明显延长,表明两者合用效果较显著,增强了罗哌卡因的硬膜外麻醉效果,而且舒芬太尼20μg的效果优于10μg,但不良反应似乎有所明显。

局麻药和阿片类药物通过不同途径作用于神经元,罗哌卡因和其他类型局麻药一样通过阻断钠离子的内流阻断神经冲动的传导,阿片类药物与其受体结合后通过第二信使发挥作用。尽管体外研究认为芬太尼和舒芬太尼具有类似局麻药的作用,如促进钾离子通道开放、抑制A纤维和C纤维的动作电位和神经传导等,可以认为舒芬太尼具有阿片受体作用以外的局麻作用。芬太尼与舒芬太尼的脂溶性要高于吗啡,难以上行至第四脑室产生足够的浓度引起呼吸抑制。舒芬太尼本身较芬太尼对呼吸影响小,我们观察到舒芬太尼10μg或20μg复合罗哌卡因硬膜外麻醉无明显的呼吸抑制。但本研究观察到加了舒芬太尼的两组均有患者出现瘙痒,以舒芬太尼20μg组发生率较高,提示舒芬太尼的副作用发生率与剂量相关,临床应用以小剂量为宜。

本研究提示,罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼(10μg)硬膜外应用能增强罗哌卡因的硬膜外麻醉效果,表现为缩短罗哌卡因起效时间,加快麻醉平面扩散,延长镇痛持续时间,而且副作用少。因此,小剂量舒芬太尼(10μg)复合罗哌卡因应用于硬膜外麻醉具有一定的临床价值。

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(收稿日期:2009-03-04)