我院病案管理工作现状及探讨

潘启英

[摘要] 目的 提升病案信息技术质量和水平,促进医院病案信息工作健康发展。方法 通过对我院病案信息工作现状的分析,总结出现在病案信息工作中存在的不足之处。结果 对存在的问题进行思考,探索病案信息工作今后的发展思路。结论 领导重视、提高病案信息技术人员业务素质、规范病案管理、拓展病案信息职能、发挥病案监督作用,才能使医院病案信息工作更好地为医院管理服务。

[关键词] 病案信息; 分析

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-119-02

病案作为医疗、科研、教学、医院管理、保险及纠纷等多种信息资源,其作用无可替代,更是医院的宝贵财富。病案管理是医院质量管理的重要内容之一,它的任务是将医院医疗业务工作中产生的大量医疗信息资源进行全面系统的收集、传输、加工、保护和维护,通过对病案资料信息的分析,生成可行性研究依据和有价值的信息,成为全面评估医疗质量、管理水平、业务效率和效益的窗口。随着医学科学技术的发展和人们对医疗保健知识的了解和掌握程度的提高,社会对病案信息资源的需求量不断加大,切实加强病案管理质量管理,已成为提高医疗质量环节的重中之重[1]。本文通过分析我院病案管理工作的现状,使领导对病案工作有进一步的了解,为促进医院发展提供参考。

1 基本情况

目前设有病案统计室,隶属于医务处管理。现有3名工作人员,年龄40~45岁,均为中专文化,专业职称分别为:统计师、护师、技师。工作内容现以完成住院病案收集、医疗统计报表为主。

2 存在的问题

(1)病案管理人员严重短缺,且无病案信息管理专业人员。病案统计室人少且年龄偏大,因早期病案室工作内容单一,所以基本由其他专业人员转入病案室工作。随着计算机技术的迅猛发展,现有人员的知识水平已满足不了病案信息技术发展的需求。(2)工作手段落后。目前病案统计室仅配备有1台计算机,且只能完成单纯的住院病案信息录入及医疗报表工作,且未与我院局域网连接,信息不能共享,医疗信息资源利用率不高。(3)工作内容局限。病案管理工作的基本范畴为:病案的收集、整理、加工、保管及利用、质量控制、服务,且应广泛、深入地涉及医院经营管理。但是现病案统计室只能完成住院病案的收集、保存工作,病案质量控制工作则由医务处完成,工作内容局限,对医院的经营管理发挥不了应有的作用。

3 讨论

2002年7月9日颁布的《医疗机构病历管理规定》正式把病案管理工作提高到了一个新的高度,2007年在全国卫生专业技术资格中又增加了病案信息技术专业,推动了病案信息技术的发展。我院是一所二级甲等医院,近年来在江苏省援藏的大力援助下,医院取得了长足的发展。如何顺应医院的发展做好病案信息管理工作,本文特针对当前工作中存在的问题,作如下建议,供领导决策提供参考。

3.1 领导应加强对病案信息工作的重视,合理设置病案信息科

转变对医院病案信息功能的认识。长期以来,医院决策者对医疗病案工作没有充分的认识和足够的重视,病案部门设置不规范。我院现还设有信息科,专职于医院局域网管理,人员均为计算机专业。而病案统计室没有计算机专业人员,且未与我院局域网连接,信息不能共享,已不适应医院网络发展的需求,医院已认识到这点,将引进HIS医院信息管理系统,特建议医院将病案、统计、计算机等科室并在一起成立病案信息中心,使病案工作由单机运行阶段向网络运行阶段发展,提高自动化、网络化程度。这样既合理进行了资源配置,又能发挥其各自所长。

3.2 加强病案队伍建设,提高病案人员业务素质

现有人员短缺且只能完成病案的收集、整理及保管工作,由于信息时代知识更新较快,病案人员以往长期处于相对较封闭的环境中,同时又缺乏相应的专业培训和在职再教育,以致于病案工作的内容局限。病案信息技术近年来取得了较大的发展,同时现代医学的迅速发展也对病案人员的素质提出了更高的要求,病案人员不仅要有强烈的事业心、科学严谨的工作态度,更要具有图书情报知识、档案管理知识、对口学科专业知识,而且还必须能够进行网络管理以及网络信息收集、分析、整理和研究,因此加强病案队伍建设已成迫在眉睫。医院要为病案管理人员提供良好的学习和对外交流的条件,增加继续教育、终身教育的机会,不断提高病案管理人员的业务水平,提高知识获取和知识创新的能力[2],病案管理人员必须掌握和运用各项病案管理的新技术、新知识,尤其是那些非专业人员更有待于提高素质,以适应新形势下的病案现代化管理工作的需要,接受继续教育,以更新知识,提高自身素质和业务水平[3]。逐步建立一支技术过硬的病案信息技术队伍。

3.3 规范病案管理,确保病案质量

随着我国法制的不断健全和完善,公民的法律意识在不断提高,医疗纠纷不断增多,患者需要病案的要求不断增加,尤其是医疗纠纷“举证责任倒置”法规的实施,病案的法律价值和举证价值日显重要,病案质量的重要性尤为突出。因此要求病案信息管理人员依法治档,规范病案管理。建立健全病案管理制度,如病案的收集、归档、保管、借阅、复印制度,做到有章可循,坚决防止和避免病案的丢失。

做好病历的质量控制,尤其是终末质检,要求在进行日常收集整理的同时,着重检查每份归档病历是否存在病案质量问题,如:一般项目是否填全,会诊纪录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、三级医师查房纪录是否齐全等,如项目不全及时通知有关人员补充完整。建立病历检查督察制度,严抓病历环节质量,实现动态管理,医院病案质量检查小组经常组织检查运行之中的病历,按照病历书写规范和要求,对不及时完成病历,各项医疗记录不及时、不详细、不规范的情况,责令有关医护人员及时改正,制定奖惩制度并贯彻实施,此举也是确保病案资料的真实、完整、规范,提高归档病案的完整性及病案质量的关键[4]。提高全院病案管理意识,使病案管理标准化、规范化、制度化,更好地为医院医疗、教学、科研服务。

3.4 实行病案信息反馈,发挥病案监督作用

病案信息是管理、监测各项活动的重要手段,除上报领导和医务处外,还应及时将每月住各项指标完成情况反馈给各科室,让各科室能及时掌握了解病案工作动态,优化病案信息职能,为医院提供全方位的病案服务。医院通过病案工作及时反馈的信息,可以发现问题并及时予以解决,发挥病案监督作用,提高医疗质量和技术水平,完善医疗服务,有利于医院管理工作的进一步提高。

3.5 加强病案信息管理,逐步拓展病案工作职能

病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件,是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据,是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料。它反映医院的管理水平,具有临床、教学、科研、法律等方面的重要价值。21世纪是信息时代,医院管理的科学性、医疗质量的管理和评定、医务人员技术素质考核和职称评聘、医院社会效益和经济效益核算与评定等大量工作都需要以病案信息资料为依据,同时医疗、科研、教学的发展及社会保险、医疗纠纷、法律保护等都离不开病案信息资料。因为从一份病案就可以体现收费、合理用药、医疗处理质量等多方面信息,作为评价医院管理水平的重要依据。病案管理人员必须提高病案管理水平,更新知识、更新观念,从被动服务转为主动服务,逐步拓展统计职能,从单纯地为临床诊断、治疗服务转向临床、医技、护理、科研、教学、社会保险、公检法、人事和经济核算等不同社会层次服务[3],使病案信息广泛应用于医院管理决策、医疗质量和医学研究各个领域,促进医院的经营机制朝着持续、健康、稳定的方向发展。

[参考文献]

[1] 刘皓,张海锋. 浅谈强化病案管理在提高医疗质量工作中的重要意义[J]. 中国现代临床医学杂志,2008,7(4):97-98.

[2] 王婕,章凡. 浅谈病案管理与病案管理人员应具备的素质[J]. 西南军医,2008,10(3):135-136.

[3] 张勇,刘坚鹏,蔡杰,等. 探讨病案管理人员的继续教育模式[J]. 中华全科医学,2008,6(7):754-755.

[4] 许兴发,查正科,庄江能. 做好医院病案管理工作的探讨[J]. 现代医药卫生,2007,23(23):3613-3614.

(收稿日期:2009-03-09)