臀位阴道助产时几种特殊情形的处理体会

崔秀霞

[摘要] 目的 探讨臀位发生胎臂上举、胎儿面部向前、胎头过大后出胎头困难时的处理方法。方法 对河南省平顶山市鲁山县人民医院1998～2008年遇到的10例臀位梗阻性难产患者的临床资料进行回顾性分析。结果 胎臂上举及胎儿面部向前时可以通过旋转胎体解除梗阻,胎头过大后出胎头困难时助手可以与助产士紧密配合,协助胎头俯屈娩出。结论 臀位发生梗阻性难产时,只要掌握一定的技巧,就有可能避免死产及产伤的发病率。

[关键词] 臀位阴道助产; 胎臂上举; 胎儿面部向前; 胎头过大

[中图分类号] R714.15+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-160-01

臀位为产科常见的异常胎位,约占足月妊娠的3%~4%,围产死亡率国外报道为头位的5.5倍。其早产率、胎膜早破、脐带脱垂、新生儿产伤及颅内出血发生率均高于头位[1]。对于臀位早产、胎膜早破、经产妇入院时宫口已开全,来不及做剖宫产时,只能实行臀位阴道助产。而对于臀位助产时胎臂上举、胎儿面部向前(朝向耻骨联合)、胎头过大,后出胎头困难这三种情形,临床处理棘手,而情况又十分危急,因此时胎儿脐带正卡于胎体及骨盆出口之间,若处理不当,随时可能引起胎儿死亡及产伤。以下就本人的经验 浅谈几点处理体会 ,以供同道们商榷。

1 材料与方法

1.1 资料

10年来所遇到的胎臂上举3例,胎头过大5例,胎儿面部向前(朝向耻骨联合)2例。其中初产妇1例,余均为经产妇。年龄25～36岁。孕妇身体健康,无并发症及合并症。其中2例分别孕35周、32周早产;4例不同意剖宫产,强烈要求阴道分娩;另外4例入院时宫口已开全,而且为经产妇,已丧失做手术的机会。

1.2 方法

胎臂上举若处理不当,盲目牵拉,会出现胎儿锁骨及上肢骨折,或因上肢不能娩出从而胎儿不能娩出,引起胎儿死亡。胎儿脐部娩出后脐带已开始受压,一般应在2～3min娩出抬头,最长不能超过8min,以免新生儿窒息[2]。处理方法:助产者右手食、中指进入阴道无法钩及胎儿肘部。应选择宫缩间歇时,将胎体上推,使之松动,然后助产者双手握紧胎儿胸部,向胎背方向右旋转,则胎头枕部随之转向侧方,上举之胎臂可滑向胎儿面部,助产者用手伸入阴道,即可触及胎儿肘窝,慢慢钩住胎儿肘部向外牵拉,可将上举的胎臂沿胎儿面部及胸前娩出(猫洗脸式)。同样方法,将另一上举胎臂娩出。

胎儿面部向前(耻骨联合)此时胎儿枕部位于骶窝,若胎儿不大,产妇阴道松弛,可将胎体旋转,使胎儿枕部转向前方,再按正常臀位分娩机转娩出胎儿;若胎儿过大或阴道容量有限,旋转失败时,由枕后位娩出。此时胎鼻降至耻骨弓下为支点,助产者将胎儿身向上向前举起,则胎颈后部、枕部及头顶将相继自会阴部娩出,然后胎儿面部自耻骨弓下娩出。胎头过大,胎儿臀小于肩,肩小于头。臀位阴道分娩时,阴道未被圆而硬的胎头充分扩张,且胎头无变形的机会,后出胎头过急可致颅内出血,胎头娩出过缓可引起窒息死亡。当胎背转向前方后,使胎头矢状缝位于骨盆出口的前后径上,将胎儿的上下肢骑跨在助产者的左前臂上,左手食中两指伸入阴道触及胎儿面部,轻压胎舌或胎儿鼻翼两侧,使胎头极度俯屈,以右手食中两指从胎颈两侧轻轻钩住胎肩,向下向外牵引,助手在腹壁耻骨联合上方向下推压胎头,使府屈下降,当胎头枕部已达耻骨弓下时,再将胎体向上提起缓慢牵引,则胎儿面部及前额沿会阴前缘娩出。紧急情况下,可以放松对会阴的保护。

2 结果

以上10例臀位难产产妇的胎儿,1例因胎头过大娩出困难,出生后重度苍白窒息,1分钟评分1分,经气管插管、吸氧、呼吸兴奋剂的应用等各种抢救无效死亡,余9例均存活。存活的9例中,1例出现左臂丛神经损伤,随访至出生后2个月左上肢功能完全康复。另1例左上肢肱骨中下1/3处骨折,经治疗痊愈。余新生儿正常。

3 讨论

妊娠30周以前的臀位,不应视为异常,孕30周以后仍为臀位应予以纠正。因臀位分娩对母子影响较大,可能出现新生儿窒息、颅内出血、骨折、关节脱臼、臂丛神经损伤及母体软产道损伤等严重并发症,剖宫产对于臀位新生儿是比较安全的分娩方式。但对于早产及入院时宫口开全失去手术时机的患者,仍不可避免地需进行阴道助产。臀位的阴道分娩机转中的三期:关键在于胎肩、胎儿上臂及胎头的娩出,处理不当有可能出现梗阻从而危及胎儿生命。臀位助产必须待宫口开全,阴道充分扩张,作较大会阴侧切,维持胎头俯屈是关键,助手在耻骨联合上方均匀适当向下按压胎头,避免仰伸和胎臂上举。决定阴道分娩必须由有经验的产科医生、麻醉师、儿科医生参与[3]。

[参考文献]

[1] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1999:758-761.

[2] 乐杰. 妇产科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2003:215-218.

[3] 潘琢如. 臀位横位与梗阻性难产[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2006, 22(2):90-91.

(收稿日期:2009-02-27)