小切口椎板开窗减压治疗慢性腰腿痛远期疗效

李永斌　曹锡文　唐世斌　王福剑　林云东

[摘要] 目的 探讨慢性腰腿痛外科手术治疗方法和疗效。方法 7年来采用小切口椎板开窗减压治疗慢性腰腿痛126例。结果 1年以上远期随访优良率达89%。结论 选择合适病例行小切口椎板开窗减压治疗慢性腰腿痛患者,创伤小,无须广泛减压固定,康复快,费用低,能避免社会医疗资源的浪费。

[关键词] 小切口椎板开窗减压; 远期疗效

[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-161-02

Small Incision Lamina Window Backleg Pain Relief for the Treatment of Chronic Long-term Outcome

LI Yongbin1 CAO Xiwen1 TANG Shibin2 WANG Fujian1 LIN Yundong1

1.The Hospital of Xiangnan University,Hunan Chenzhou 423000,China;2.The People's Hospital of Guiyang,Hunan 424400,China

[Abstract] ObjectiveDiscussion on the treatment of backleg pain and efficacy. MethodsFor seven years,small incsion lamina window backleg pain relief for the treatment of chronic long-term outcome 126 cases. ResultsMore than one year long-term fullow-up results,excellent rate of 89%. Conclusionchoose a suitable case to small incision laminectomy window for the treatmeat of patients with backleg pain,minor trauma,rehabiatation soon,treatment of low-cost,to avoid the Laminectomy window of small incisiom.

[Key Words]Small incision laminectomy window; Long-term fullow-up results

慢性腰腿痛是骨科常见疾病、多发病,致病因素部分为腰椎间盘突出,部分为椎管狭窄,其中大约10%～20%需要手术治疗[1],摘除髓核,神经减压。笔者应用小切口椎板开窗减压治疗慢性单侧腰腿痛患者,创伤小,治疗费用低,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组男99例,女27例,年龄32～54岁,平均43岁。腰椎间盘突出114例,位于左侧61例,右侧53例。L45突出者56例,L5S1突出者50例,L3-4突出者3例,L4-5合并L5S1突出者5例。单侧侧隐窝狭窄或神经根管狭窄12例。病程3个月～3年,平均13个月。

1.2 手术方法

局麻或局麻加静脉强化麻醉或硬膜外麻,俯卧位,腰部垫高,根据术前确定的部位,以定位的棘突间为中心,切口长4～6cm,从病侧紧靠棘突切断骶棘肌附着点,剥离棘突和椎板后软组织,显露椎板间隙,清除软组织,单侧椎板拉钩牵开,用骨刀及椎板咬骨钳去除上位椎板下部和下位椎板上缘骨质,开窗直径约1.5cm,切除黄韧带,分离牵开硬脊膜和神经根,取出破入椎管内髓核组织,切开纤维环,取出变性椎间盘,侧隐窝、神经根管狭窄时扩大开窗直径约2cm,将侧隐窗及神经根管扩大。双间隙者切口延长1cm,同法行另一椎间盘手术。

2 结果

本法手术患者无神经根和硬脊膜损伤、切口均Ⅰ期愈合。选取有1年以上随访时间的患者共有126例,按改良Nakai[2]分级,优:症状和体征消失,恢复原工作。良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛及肢酸痛,休息后症状消失,恢复原工作。可:症状和体征明显改善,有轻度腰痛或下肢不适,只能从事轻体力劳动。差:症状和体征再次出现,二次手术。结果见表1。

3 讨论

腰腿痛是骨科常见疾病,致病因素部分为腰椎间盘突出,部分为椎管狭窄,其中大约10%～20%病例须手术治疗,摘除髓核,神经减压。过去大切口全椎板或半椎板手术治疗,由于过多切除腰椎后部结构,常导致术后腰椎不稳。随着腰椎间盘突出症诊断技术和手术技巧的提高,目前骨科医师已采用小切口椎板开窗的方法施行手术。然而还有相当多的医师因担心减压不够,症状改善欠佳,或因担心远期椎间不稳,症状复发,或热衷于内固定而采用全椎板加内固定植骨融合,既增加患者的痛苦,延长康复时间,又造成了医疗费用的大幅增加,还因为固定融合后可导致相邻节段退变加快,发生邻椎病。本组119例患者经过1年以上随访远期疗效满意,优良率达89%。我们认为只要把握好适应证,小切口椎板开窗治疗慢性腰腿痛、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症,创伤小,康复快,有限的骨质去除保留脊椎中后柱的解剖结构,保持脊柱稳定性,能够取得满意近期、远期疗效。

该术式适应证:任何治疗方法都有赖于适应证的正确把握[3]。我们选择该术式的患者符合以下情况:(1)发病时间在3年以下;(2)病变节段最好是单节段,如为双节段,必须为邻近节段;(3)单侧发病;(4)术前动力位X线位没有明显的椎间不稳表现。(5)不伴有中央性椎管狭窄。

通过6年临床实践,开展小切口椎板开窗治疗慢性腰腿痛、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症,我们体会如下:

①病情的正确诊断:由于CT、MRI的假阴性及假阳性原因,部分CT或MRI显示有突出且有腰腿痛的患者并非腰椎间盘突出症。术前应确认压迫与症状体征的因果关系,术中也应确认术中所见与影像学对应关系,两种关系确立,手术效果才能得到保证。②开窗面积尽量小:在准确的定位,小巧的器械,灵活的操作技巧基础上,椎板切除的范围可控制在1.5cm以下。尽量避免过多切除关节突关节,它会影响椎体间的正常位置关系,导致术后椎间不稳的迅速发生。③预防术后瘢痕粘连形成:术后瘢痕粘连与手术操作和血肿有关,手术创伤所致的炎性渗出及术后渗血,是粘连和瘢痕形成的关键因素[4],术后局部积血可在硬膜与神经根上产生纤维化,形成瘢痕组织,瘢痕粘连所造成的狭窄必然使硬膜囊及神经根受压而再次出现临床症状。因此术前围术期给予抗生素;术中动作轻柔,操作细致,减少创伤和出血,减压完成后用大量冰盐水冲洗切口以减少渗血,铺垫游离脂肪组织形成隔离层[5]。术后选用地塞米松抗粘连及配合物理治疗(如超短波,电磁疗)减轻术后创伤反应。④术后康复训练。术后康复训练不仅有助于恢复肌肉的体积强度和耐力,而且能纠正小关节紊乱,增强脊柱稳定性,巩固和提高疗效。尽管该术式后患者能够即时下床行走,但我们要求患者卧床2周,2周内在床上抬腿、伸曲髋膝关节活动及腰背肌功能锻炼。2周后在腰围保护下床活动,4周后再去除腰围自如活动。

[参考文献]

[1] 胡有谷. 腰椎间盘突出症[M]. 北京:人民卫生出版社,1995:282.

[2] Nakai O,Ookawa A,Yamaura I. Long-term roentgeno-graphic and funational changes in patients who were treated with wide fenestration for cen- tral lumbarstenosis[M]. J Bone Joynt Surg(Am),1991,73(21):1184-1191.

[3] 傅德皓,杨述华. 微创脊柱外科的发展历程及研究进展[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):119.

[4] 欧阳颀,白跃宏. 腰椎间盘突出症术后疗效分析[J]. 颈腰痛杂志,2006,27(1):56.

[5] 卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M]. 济南:山东科学技术出版社,2001:2996.

(收稿日期:2009-06-26)