甲状腺腺瘤９６例手术体会

郑现成

[摘要] 目的 探讨甲状腺腺瘤的手术方式和术后复发率。方法 回顾分析我院2007~2008年采用以肿瘤为中心的甲状腺次全切除和一侧腺叶全切除、腺瘤摘除术治疗的96例甲状腺腺瘤的资料。结果 腺瘤摘除术后复发率为11.1%,甲状腺次全切除术后复发率为8.5%,腺叶全切除术后无复发病例。结论 甲状腺腺瘤至少应行一侧次全切除,选择合适的首次手术方式是减少甲状腺再手术的关键。

[关键词] 甲状腺腺瘤; 手术方式; 复发率

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-162-02

手术切除是甲状腺腺瘤治疗的首选方法[1],如果手术方式选择不当,增加了病人的痛苦和经济负担。据文献记载,各种甲状腺术后复发率为0.4%~10%[1]。本文针对甲状腺术后高复发率,对我院2007～2008年采用手术治疗的96例甲状腺腺瘤的几种手术方式进行分析,以期选择合适的首次手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男25例,女71例。男∶女为1∶3.4。年龄21～63岁,平均32岁。病程1～15年,平均2.5年。术前经T3、T4、TSH检查;经常规B超检查。病变部位:右腺叶52例,左腺叶35例,峡部2例,双腺叶7例。症状和体征患者均以甲状腺肿块入院其中,吞咽不适8例,结节突然肿大伴疼痛4例。

1.2 手术方式

取颈前低位顺皮纹方向之弧形切口,一般不横断肌层,上下充分切开颈白线即可得到良好的显露。采取以肿瘤为中心的甲状腺次全切除,根据肿瘤大小、位置、数量确定切除范围。

以切除腺瘤及其周围1cm以上正常腺体为原则,切除方式如下:①腺瘤位于上极时切除包括腺瘤在内的上部腺体,保留正常下极腺体。本组采用该术式共12例。②腺瘤位于下极时则切除包括腺瘤在内的下部腺体,保留正常的上极腺体。本组采用该术式共10例。③腺瘤位于腺体中部,作包括腺瘤在内的中部及下极腺体切除,保留上极正常腺体(上极显露较困难,保留上极可简便手术)。本组采用该术式共13例。④腺体太大,正常腺体仅为一层膜状组织或一侧腺叶为多发腺瘤时行一侧腺叶的全切除,本组采用该术式共15例,其余45例性甲状腺摘除术。手术时间1～2h,术中出血量< 200mL。术后24h拔引流管,3d停静脉给药,患者能进流质饮食并能下床自由活动,术后病理均确诊为甲状腺腺瘤或伴有囊性病变。

2 结果

术后随访3年,其中腺瘤摘除术45例,复发5例,复发率为11.1%;甲状腺次全切除35例,复发3例,复发率为8.5%;一侧腺叶全切除术11例,无复发病例。

3 讨论

甲状腺腺瘤可发生任何年龄,多发于40岁以上女性,甲状腺腺瘤病程缓慢,有的在数年以上,多数为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,质地较周围甲状腺硬,与周围组织无粘连,无压痛,可随吞咽上下移动。多无任何不适症状,肿瘤直径一般在数厘米,巨大者少见。甲状腺核素显像表现为“冷结节”,有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大,伴胀痛;有些肿块会逐渐吸收而缩小;有些可发生囊性变。病史较长者,往往因钙化而使瘤体坚硬;有些可发展为功能性腺瘤,而引起甲状腺功能亢进。部分甲状腺瘤可发生癌变,癌变率为10%左右。对于甲状腺腺瘤,目前主张均用手术治疗,但对于手术方式的选择仍有争议。裘法祖认为切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜和周围1cm宽的正常甲状腺组织整块切除,必要时连同切除同侧大部分腺体;Lawrence等[2]则认为对于甲状腺结节至少应切除单侧甲状腺。作者认为如确认为甲状腺腺瘤,可行单侧腺叶次全或全切除术,如病变临近峡部可行局限较广泛的切除术,单纯切除肿瘤的方法不应继续延用,否则将留下隐患,也给再次手术增加困难;建议术中常规作冰冻切片检查,这仍是目前计划甲状腺滤泡性肿瘤手术范围最权威的工具。

腺瘤摘除术这种手术方式简便易行,甲状腺组织切除少,对患者创伤相对较小,但存在高复发率。本资料中腺瘤摘除术45例,复发5例,复发率为11.1%,并且术后出现残留腺瘤组织,易发生癌变;再次手术的风险性和复杂性增高。因此,随着手术技术的不断进步,这种方法已渐渐不被采用,除了一些有心肺功能疾患的患者考虑此种方式。

以甲状腺腺瘤为中心的甲状腺次全切除的是以肿瘤为中心的甲状腺次全切除是指切除腺瘤及其周围1cm以上的正常腺体[3],腺瘤周围正常腺体在1cm以下的部分则全部切除,一般切除腺体已达70%以上。根据这一原则少数病例因瘤体巨大或一侧腺叶为多发腺瘤,周围没有多少正常腺体时则需行一侧腺体的全切除。两侧甲状腺同时患甲瘤少见。以肿瘤为中心的甲状腺次全切除不同于常规的甲状腺次全切除,因其不能象常规手术那样保留腺体背侧的完整性,术中应注意以下几点:①要遵循甲状腺全切除的手术原则,了解喉返神经解剖上的各种变异情况,单侧腺体全切或次全切时最好全程显露喉返神经。这是预防神经和旁腺损伤的基础。②术中辨认旁腺不易,熟悉其解剖位置,坚持紧贴腺体真被膜分离是预防损伤的最好方法。对切除的甲状腺组织应仔细检查有无甲状旁腺组织,如有应将其切成1cm×1cm薄片行自体移植。

从术后复发率方面,我们发现以甲状腺腺瘤为中心的甲状腺次全切除能明显降低复发率,本组资料中腺瘤摘除术45例,复发5例,甲状腺次全切除35例,复发3例,一侧腺叶全切除术11例,无复发病例。腺瘤摘除术中因为一部分的甲状腺腺瘤为多发,临床上手术中往往仅能查找到较大的腺瘤,所以单纯腺瘤摘除会遗留小的腺瘤,日后造成复发,本组的复发率为11.1%。甲状腺次全切除在切除腺瘤及腺叶组织同时保留了少量腺体组织,防止术后甲减,但也有复发的可能,本组复发率为8.5%,而一侧腺叶全切除术无复发病例是由于这种手术方式避免遗漏B超检查和术中探查难发现的多发性小腺瘤,其完全切除病变体,无残留,所以无复发[4-6]。

综上所述,随着术前术中诊断水平的不断提高,特别是采用术中冰冻切片检查,规范甲状腺腺瘤的手术方式,采用以甲状腺腺瘤为中心的甲状腺次全切除是必要的。选择合适的首次手术方式是减少甲状腺再手术的关键。另外对甲状腺腺瘤术后患者应视为高危人群,定期随诊,一旦复发,应积极处理。

[参考文献]

[1] 侯亚峰. 甲状腺腺瘤再手术26例的原因分析[J]. 临床和实验医学杂志,2006,5(7):1537-1538.

[2] LawrenceWJr,KaplanBJ. Diagnosis and management of patientswith thyroidnodules[J]. Surgoncol,2002,80(3):157-170.

[3] 吴在德. 外科学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2000:342-344.

[4] 蔡安全. 几种甲状腺瘤手术方式的临床分析[J]. 中外医疗,2009,1:35-72.

[5] 陈正五,邓军旗. 甲状腺腺瘤31例手术体会[J]. 医学信息,2005,10:87.

[6] 张晓华,杨清水,萧玉根,等. 甲状腺腺瘤手术方式规范化探讨(附266例分析)[J]. 广州医药,2002,2:45-47.

(收稿日期:2009-03-30)