低位直肠癌保肛手术２３例分析

曾德改

[摘要] 目的 探讨吻合器技术联合全直肠系膜切除(TME)在直肠癌低前切除术中的应用和临床疗效。方法 回顾性分析23例采用直肠全系膜切除、双吻合器行低位直肠癌前切除术患者的临床资料。结果 本组23例,术后无吻合口瘘,无吻合口狭窄。术后肿瘤局部复发2例,切口感染1 例,术后尿潴留4例。结论 在全直肠系膜切除基础上,利用双器械吻合技术行低位直肠癌保肛手术是保持排便功能,减少并发症,减少局部复发,提高生活质量的有效方法。

[关键词] 低位直肠癌; 保肛手术

[中图分类号] R657.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-171-02

直肠癌发病率在我国有逐年增加的趋势,好发部位在直肠中下段,约占70%,以往均采用腹会阴联合切除术(Miles),影响了患者生存质量。由于消化道吻合器的应用、全直肠系膜切除原则(TME)的发展,直肠癌外科治疗的目标已由单纯的追求手术的彻底性转向根治和改善术后生活质量兼顾两大目标。我科自2006~2008年共为23例低位直肠癌患者行低位前切保肛式,取得了良好的临床效果,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组23例(以下简称保肛组),男17例,女6例,年龄31～73岁。根据结肠镜检查、病理检查结果以及肿瘤下缘距肛门缘距离为6~10cm的标准选择病例。Dukes分期:A期1例,B期17例,C期5例。病理分型:高分化腺癌4例,中分化腺癌12例,低分化腺癌2例,黏液腺癌5例。另以同期行Miles手术的25例患者进行对比(以下简称Miles组),男15例,女10例。Dukes分期:C1期8例,C2期17例。病理分型:中分化腺癌4例,低分化腺癌13例,腺瘤癌变4例,黏液腺癌4例。

1.2 手术方法

Miles组按传统方法进行手术。保肛组术前准备及麻醉方法同传统的直肠癌根治术。患者取会阴截石位,作下腹部正中切口,结扎肿瘤近端肠管后,于瘤体段肠腔内注入5-FU 0.5g。先清扫腹腔各站的淋巴结,并在肠系膜下动脉根部离断血管,游离降结肠、乙状结肠、直肠,以保证吻合口无张力。以电刀充分游离直肠及其系膜达肛提肌平面,注意保护盆腔神经,距肿瘤远端5cm处横断直肠系膜,在肿瘤下极3cm处置入直线型闭合器离断闭合直肠,用食管钳夹住直肠并切断。用蒸馏水及5-FU冲洗盆腔,并以盐水、碘伏冲洗远端直肠腔,以弯管吻合器完成乙状结肠—直肠吻合。对B、C期患者术后常规化疗或放疗。

2 结果

保肛组无手术死亡病例,术中平均耗时240min,出血量平均大约150mL。切缘均经病理证实无肿瘤细胞残留,无吻合口瘘及吻合口狭窄,切口感染1 例,尿潴留4例,术后肿瘤局部复发2例,均为Dukes C期。术后早期大多数患者排稀便,每日排便次数3～6次。3个月后排便基本正常(大便1次/d～2次/d),获得满意的控便功能。全部患者获随访,23例均存活。Miles组无手术死亡病例,术中平均耗时290min,出血量平均大约280mL。会阴切口愈合不良4 例,尿潴留9例。随访3年生存率63%,术后肿瘤远处转移8例,肝4例、肺2例,腹膜后淋巴结转移2例;同时合并局部复发7例,5例为未分化癌,另2例为黏液细胞癌。两组比较见表1。

3 讨论

低位直肠癌手术一直采用Miles术式,但大多数青年及部分老年患者难以接受结肠造瘘,而且影响日常工作和生活。为了改善生活质量,己从追求根治的目标转变为“根治癌肿,改善生活”的标准。是否可行保肛手术,关键是必须确保手术彻底切除肿瘤,术后可以恢复良好的排便控制功能。

20世纪80年代Heald提出TME原则(全直肠系膜切除原则),大量学者对直肠癌远端浸润范围解剖及临床病理组织学的研究证明,直肠癌的淋巴结转移主要是向上方扩散,只有在较晚期的直肠癌症患者或恶性程度高的直肠癌症患者因癌灶压迫或阻塞淋巴管时才出现向肿瘤远侧扩散转移,直肠癌向远侧转移的范围极少超过2cm[1]。因此TME要求完整的切除直肠系膜,且远端直肠系膜切除至少距肿瘤5cm,直肠癌远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下切除3cm,即可达到根治的目的;另外TME强调锐性分离骶前间隙,保存肛门结构完整的血运和神经支配,不损伤肛提肌、肛管、内外括约肌及齿线上2～3cm直肠,即保留了完整的排便反射区和控便功能区,TME已成为当今直肠癌根治的标准术式。吻合器作为一种先进的手术技术,可帮助外科医生顺利完成以往手法操作难以做到的低位或超低位的结直肠吻合,为低位直肠癌患者提供更多的保肛机会,明显降低术后吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率,明显降低性功能和泌尿功能障碍的发生。TME原则和吻合器技术的发展提高,使更多的低位直肠癌患者保肛成功。

保肛组与Miles组对比结果非常明显,保肛组的术中出血比较少,耗时短,操作简便,生存率比较高,同时改善了生活质量。

低位直肠癌保留肛门手术适应证是:(1)隆起型乳头状或分化较好、恶性程度较低的腺癌。(2)肿瘤<直肠周径3/4。(3)直肠周围软组织无明显浸润,活动度要好。(4)肿瘤下界距肛门缘>6cm[2]。(5)对直肠息肉恶变的直肠肿瘤可适当放宽保肛手术指征。

手术要点:(1)必须遵循根治切除原则;(2)应尽量作全直肠系膜切除;(3)肿瘤远端肠管切除范围距肿瘤下缘至少在3cm以上;(5)尽可能保护好肛门括约肌或肛管齿线以下的皮肤感觉反射功能,达到正常的排便功能;(6)吻合完成后,应立即检查上下两个切除圈是否完整,如有缺损,可在相应部位加强缝合。

并发症及防治:(1)吻合口瘘和吻合口狭窄:与肠吻合位置高低、TNM 分期、术前放化疗密切相关。主要原因有:①术前肠道准备欠缺,特别对于肿瘤较大存在梗阻患者,术后肠腔粪便充盈,导致吻合口张力升高及局部血供障碍;②吻合口血供不良;③骶前引流管引流不通畅,骶前间隙积聚血块或渗液,导致吻合口长期浸泡引起吻合口感染;④手术操作及吻合器使用欠熟练。预防吻合口瘘:充分的术前准备和肠道准备是必不可少的,精细的手术操作,选择口径合适的吻合器,保持吻合处肠管良好血运,吻合无张力。(2)局部复发的预防:①术前放疗;②术中要注意无瘤技术;③根治要求:影响复发的是肿瘤分期,因此特别是B、C期病人,在无瘤术同时应做全直肠系膜切除及侧方清扫,盆底吻合口周围的脂肪和淋巴组织也应清除。

在全直肠系膜切除基础上,利用双器械吻合技术行低位直肠癌保肛手术是保持排便功能,减少并发症,减少局部复发,提高生活质量的有效方法。

[参考文献]

[1] 万远廉,潘义牛. 低位直肠的保肛术式[J]. 中国实用外科杂志,2005, 25(3):184-185.

[2] 徐文怀. 直肠癌的诊断与治疗进展[J]. 中国实用外科杂志,1996,3:166.

(收稿日期:2009-06-11)