以精神障碍为首发症状的结核性脑膜炎临床分析

庞春根　薛　辉

[摘要] 目的 探讨并分析以精神障碍为首发症状的结核性脑膜炎。方法 回顾性分析了近年来收治的以精神障碍为首发症状的结核性脑膜炎16例,分析其首发症状,误诊疾病类型,治疗及预后。结果 16例病例年龄为14～35岁,首发症状10例表现为兴奋,多动烦躁,6例表现为精神萎靡;4例误诊为精神分裂症,3例病毒性脑炎,2例细菌性脑膜炎,1例癔症,误诊率62.5%。治疗后15例临床治愈,1例并发脑积水。结论 结核性脑膜炎在青海地区较为常见,其临床症状也多种多样,故以精神障碍为首发症状的病例在临床上需排除结核性脑膜炎可能。

[关键词] 结核性脑膜炎; 精神障碍; 首发症状

[中图分类号] R529.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-173-02

结核性脑膜炎时由于大脑损害部位广泛,临床表现复杂多样且无特异性、虽常伴有精神症状,但纯以精神障碍为首发症状的却较少见,因而更容易造成误诊[1]。现将我院近年来以精神障碍为首发症状的结核性脑膜炎16例报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2002年6月～2007年10月来我院就诊的16例病例,年龄最大的35岁,最小的14岁。其中男性9例,女性7例。所有病例均完成治疗一年后复诊。

1.2 诊断标准[2]

①有结核病史、结核病接触史或发现颅外结核病灶;②有发热、头痛、呕吐,脑膜刺激征阳性等临床表现;③皮肤PPD试验阳性,脑脊液(CSF)符合结核性改变等;④CT或MRI显示基底池渗出、可发现脑结核瘤或脑积水、脑梗死等继发病变;⑤抗结核治疗有效;⑥除外其他颅内病变;⑦CSF涂片查见(手术获取病理标本)抗酸杆菌及病理显示结核样改变。具备第⑦或⑤⑥两条、有或无①②③④条者可确诊。

1.3 治疗方法

异烟肼(0.5～0.6g口服1日1次),利福平(0.45g口服1日1次),吡嗪酰胺(0.5g口服1日3次),链霉素(0.75g肌肉注射1日1次)或乙胺丁醇(0.75g口服1日1次)四联抗结核治疗,必要时联用小剂量抗精神症状药物。

2 结果

2.1 一般情况

入院后均进行了头颅CT、胸片检查未发现异常。16例脑脊液检查除1例白细胞计数升高720×106/L外,其他各项正常。15例脑脊液均正常。未发现其他肺外结核病史。

2.2 首发症状

急性起病,无结核中毒症状,无头痛、呕吐、脑膜刺激征。10例表现为表情欣快、情绪不稳、易哭易笑、烦躁、多动多语、幻觉、错觉、恐惧。6例表现为精神萎靡、表情淡漠、少言懒动、偶有胡言乱语、答非所问。所有病例均存在时间、地点、人物定向障碍;记忆力、计算力下降。神经系统检体未发现明显阳性体症。

2.3 误诊情况

入院后4例误诊为精神分裂症,3例病前有“感冒”病史而诊断为病毒性脑炎,2例脑脊液细胞数增高而诊断为细菌性脑膜炎,1例因有精神因素而诊断为癔症,误诊率达62.5%。

2.4 确诊情况

所有16例患者最后均确诊为结核性脑膜炎。确诊时间最短的6d,最长的27d。

2.5 治疗及预后

一年后复诊,15例治愈,1例并发脑积水。

3 讨论

结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis)是一种由结核杆菌引起的颅内感染性疾病,常伴发于身体其他部位的原发性结核感染。病理表现为脑膜广泛性炎性反应,蛛网膜下腔及脑室内大量浓稠炎性渗出,脑膜增厚粘连,压迫颅神经及阻塞脑脊液循环通路,引起脑积水和颅内压增高[1]。结核性脑膜炎是一种严重的中枢神经系统感染性疾病、病死率及致残率均较高[3],而早期诊治是降低病死率、致残率的关键。

典型结核性脑膜炎一般诊断不难,非典型结核性脑膜炎所致精神障碍患者因结核症状不明显,且常伴有明显的精神症状,故临床上应注意鉴别诊断[3]。以精神障碍为首发症状的结核性脑膜炎特点为脑膜炎的症状轻微或缺如;表现出特殊的症状(如本组纯以精神症状为主症);脑脊液改变不典型(本组入院时除一例脑脊液白细胞数增高外,15例脑脊液检查均正常);对其早期诊断往往比较困难,极易被误诊为精神分裂症、细菌性脑膜炎、病毒性脑炎、癔症等。

由于近年来结核性脑膜炎的发病有明显增高趋势,特别是在边远贫困地区(如农、牧区)发病率较高,应保持高度警惕,要认识到结核性脑膜炎临床表现的多样性及非特异性,充分认识到在结核性脑膜炎的早期即可出现脑实质的损害而出现相应症状,特别是精神症状。故遇到以精神障碍为首发症状的病人在诊断时首先需要排除精神分裂症、癔症等精神科疾患。注意二者诊断前均应排除器质性病变,之后也必须与结核性脑膜炎进行鉴别。所以在诊治过程中应详细询问病史、家族史,观察临床细微的症状和不明显的体征,仔细寻找自然结核菌感染的依据如接触史和肺及其他部位结核病灶。

影像学诊断在结核性脑膜炎中具有较强的优势,但不能因头颅CT正常而过早否认结核性脑膜炎,要多次复查且一定要做增强扫描。头颅增强扫描对结核性脑膜炎帮助很大;其阳性率达90%在影像学上可出现脑实质粟粒样结节、脑膜、脑底各池、脑裂强化、脑水肿、结核球、脑梗死等各种表现;以脑积水最为常见;可为结核性脑膜炎提供有利的诊断依据[4]。

提高结核性脑膜炎的脑脊液不典型改变的认识,不过多依赖糖和氯化物的变化来诊断结核性脑膜炎而忽视脑脊液细胞学分类的特征性变化;脑脊液的白细胞数和分类往往与结核性脑膜炎的病期及病程有一定关系,在结核性脑膜炎的发病早期、浆液型或脑炎型时,白细胞增高不明显,可在100×106/L以下,个别在50以下。若为急性进展或脑膜上的小结节破溃大量结核杆菌短期内进入蛛网膜下腔会造成白细胞显著升高,但一般为短期现象,以后会逐渐降低,且经治疗后淋巴细胞百分比逐渐上升。在细菌性脑膜炎、病毒性脑炎经正规抗炎、抗病毒治疗后,脑脊液淋巴细胞及中性粒细胞百分比变化不明显即中性粒细胞无明显下降趋势时结合临床应考虑为结核性脑膜炎。

在结核性脑膜炎的诊断中还应当注意滥用氨基糖甙类或喹诺酮类抗生素,这种单一应用二线抗结核药有导致PPD试验阴性使原有症状复杂化,而掩盖症状的可能。虽既往认为结核性脑膜炎常缓慢起病,但近年来急性起病者逐渐增多,本组16例起病均未超过1周,故不应以起病急而过早否认结核性脑膜炎。对可疑病例应要反复多次行脑脊液检查;对一时无法确诊者视病需要酌情行诊断性抗结核治疗,由于耐药菌增加故治疗时要遵循抗结核治疗原则,且疗程至少达一月,而不能按一般认为2周无效时,可排除结核性脑膜炎的诊断[5]。

本组资料显示非典型结核性脑膜炎所致精神障碍在明确诊断或诊断性给予早期、足量、联合、全程、规律的抗结核治疗,并联用小剂量抗精神症状药物后,患者精神症状完全消失。

[参考文献]

[1] Thurtell MJ,Keed AB,Yan M,et al. Tuberculous cranial pachymeningitis.[J]. Neurology,2007,68(4):298-300.

[2] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组. 第4次全国结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中华结核和呼吸杂志,2002,25(1):3-7.

[3] 闫世明,韩利军. 结核性脑膜炎的诊断与治疗[J]. 传染病信息,2007, 20(1):15-21.

[4] Ranjan P,Kalita J,Misra UK. Serial study of clinical and CT changes in tuberculous meningitis[J]. Neuroradiology,2003,45(5):277-82.

[5] 段宇峰,段晖. 非典型结核性脑膜炎所致精神障碍36例临床分析[J].临床心身疾病杂志,2006,1(12):56-57.

(收稿日期:2009-05-12)