胫骨平台骨折１１２例治疗体会

贾　峰　王少生

[摘要] 目的 探讨胫骨平台骨折的手术治疗方法。方法 将骨折按Schatzker分型共分6型,不同类型的骨折分别采用不同的手术方案。结果 112例随访8～24个月,平均14个月。按膝关节功能评定法评定标准,优良率为87.5%。结论 胫骨平台骨折宜采用手术治疗,手术方法可根据骨折类型而定。

[关键词] 胫骨平台骨折; 内固定术

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-175-02

胫骨平台骨折为关节内骨折,对膝关节的协调性、完整性及稳定性的影响极大。胫骨平台骨折合并韧带、半月板及血管神经的损伤,严重的骨折处理较为困难,如处理不当常导致膝关节的疼痛、不稳和功能障碍。大多数学者认为胫骨平台骨折原则上应通过手术恢复关节面的平整、膝关节对线及稳定,有效的内固定和早期功能锻炼。我院自2001年1月～2007年10月共收治胫骨平台骨折112例采用手术治疗,取得了满意的结果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胫骨平台骨折患者共112例,男性78例,女性34例;年龄19～74岁(平均42岁);骨折Schatzker分型[1]:I型16例,II型33例,III型28例,IV型18例,V型11例,VI型6例;致伤原因:车祸68例,摔伤32例,其他12例。

1.2 治疗方法

手术时机宜根据骨折类型和全身情况而定。我们于伤后3h～10d内进行。手术方法:患者均在硬膜外麻醉下取仰卧位,患肢垫高,在气囊止血带控制下进行手术治疗。

1.2.1 I型骨折 外侧切口显露胫骨外侧髁,切开半月板胫骨韧带并向上牵开暴露外侧胫骨平台关节面,也可不暴露关节面在C臂X线透视下复位骨折,骨折复位后克氏针先行固定,然后行松质骨螺钉或沿克氏针拧入2枚或以上合适长度空心加压螺钉固定骨折。

1.2.2 II～IV型骨折 均采用切开复位支持钢板固定。II、III均采用上述切口。对IV型骨折,内侧切口剥离显露胫骨内侧髁,于内侧半月板下切开关节囊,横断半月板胫骨韧带并向上翻起,充分显露内侧平台关节面。对于关节面蹋陷者先予以撬拔复位,使关节面保持光滑、平整和连续完整性,必要时辅以关节软骨下克氏针固定骨折块防止再移位及塌陷。对于劈裂骨折,复位后先予以胫骨平台关节面下克氏针临时固定。视骨折复位后松质骨缺损的大小取髂骨植骨于缺损部,以解剖形髁支持接骨板分别置于外侧髁或内侧髁后予以螺钉内固定。上端螺钉穿过内外侧髁两层皮质,以增加骨折的稳定性。

1.2.3 V、VI型骨折 采取膝关节前正中切口或内外侧联合切口显露关节囊部,分别于内外侧半月板下方切开关节囊,切断半月板胫骨韧带并向上牵开暴露胫骨平台关节面,予以复位,解剖形髁支持接骨板行固定治疗,同时取同侧髂骨块植骨填充于骨缺损部,必要时对侧辅以短接骨板固定治疗。

1.3 术后处理

术后均修复半月板胫骨韧带固定半月板,缝合关节囊,关闭伤口。术后常规于关节囊外放置引流条或负压引流管,48h内拔出。抗生素使用48h以上。术后功能锻炼采取早活动晚负重,根据骨折粉碎情况,复位及固定情况行膝关节功能锻炼或辅以石膏托外固定(不超过8周)。待复查有明确骨折愈合迹象后再完全负重功能锻炼。

2 结果

2.1 随访时间

本组112例患者随访时间最短6个月,最长36个月,平均18个月。

2.2 临床疗效

我们采用陆裕朴等[2]膝关节功能评定法评定。优:膝关节功能正常,无疼痛,无肌萎缩,行走自如,屈伸及下蹲无困难;良:膝关节功能接近正常,无疼痛,有轻度肌萎缩,行走自如,下蹲稍差;可:有时疼痛,有肌萎缩,屈伸受限,但大于90度,平地行走无跛行,上下楼及下蹲不便;差:疼痛,有肌萎缩,屈伸不足90度,跛行且下蹲困难。本组112例优35例,良63例,可8例,差6例,优良率为87.5%。

术中88例行自体髂骨或同种异体骨植骨填充。6例差患者系骨质疏松、过早负重、及创伤严重等于术后出现关节面下陷、创伤性关节炎等。

2.3 并发症

发生并发症5例,其中感染2例,为创伤骨折软组织损伤严重开放骨折急诊手术,经清创持续对流冲洗后愈合;皮肤坏死1例,经皮瓣转移后治愈;创伤性关节炎2例,经保守治疗后症状减轻。

3 讨论

胫骨平台骨折的治疗方法很多。传统的手法或牵引复位石膏托外固定,只适用于I型及平台塌陷小于5mm的II、III型骨折。对于粉碎严重的IV型骨折以往多采用跟骨牵引,但由于固定时间长,膝关节多遗留一定范围的活动受限,且关节面塌陷者虽然早期功能无明显影响,但晚期多有创伤性关节炎的发生。因此,现大多数学者主张手术治疗,以恢复关节面的连续光滑平整性,膝关节的力线及稳定性。随着内固定材料、技术及影像学技术的发展和更新,手术治疗胫骨平台骨折取得了较好的疗效。术前行螺旋CT检查及三维重建对了解骨折情况及制定手术方案有非常大的帮助。对于I型骨折,移位超过3mm即应行手术复位螺钉或支持钢板内固定,术后行膝关节功能锻炼。对于II、III、IV型骨折,应切开复位、植骨、支持钢板内固定。对于V、VI型骨折最好采用双侧钢板固定,尤其对内侧皮质缺损,或不稳定的干骺端骨折。对于有关节面压缩的骨折复位后可行关节软骨下克氏针辅助固定以维持复位及固定关节面骨块,预防术后功能锻炼及负重行走后再塌陷发生。IV~VI型为高能量损伤,除了有明显的平台粉碎骨折压缩、移位、延伸至骨干的骨折外,常存在软组织损伤,有下肢骨筋膜室综合征,腓总神经损伤和胫后血管损伤等并发症发生可能,并可伴随交叉韧带损伤、侧副韧带损伤及半月板损伤等。所有这些都影响了早期的外科治疗和远期疗效,必须引起高度重视,将合并损伤与骨损伤的治疗并重方可取得较好的治疗效果。

胫骨平台骨折的区域主要为松质骨,受暴力骨折后易引起压缩及骨缺损,要恢复关节面的平整,维持关节结构的完整,植骨是治疗胫骨平台骨折的关键措施之一。植骨要确实可靠充分,准确恢复关节面的连续平整及有效的内固定允许早期功能锻炼,有利于骨折愈合及关节功能恢复。为预防术后骨折再移位关节面蹋陷发生,我们通过尽可能使内固定螺钉贴近关节软骨形成“栅栏样”支撑的方法有效地减少了骨折再移位关节面塌陷的发生。本组植骨88例多采用自体髂骨植骨,将大块带皮质骨骨块植入起支撑作用,并用小碎骨块填充压实。注意保持骨折侧宁高勿低,可略高于健侧,预防复位丢失及继发塌陷引起内外翻畸型。缺损过多时可使用同种异体骨作为松质骨填充物。

总之,任何胫骨平台骨折都存在独特的病理解剖特点,个体化的有效治疗方案非常重要,每一种治疗方式都有其优点与局限性,在计划治疗方案时必须予以考虑。

[参考文献]

[1] 荣国威,王成武. 骨折[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:1023-1024.

[2] 陆裕朴,徐来堂. 部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J]. 中华骨科杂志,1985,5(5):280-281.

(收稿日期:2009-02-16)