传统中国医疗伦理对当代美德医疗伦理学可作的贡献

罗秉祥

(香港浸会大学文学院 /应用伦理学研究中心,香港)

1 美德伦理学在西方道德哲学的复兴

晚近 20年,英语世界道德哲学的最重大发展是美德伦理学的复兴。除了新亚里士多德学派,还有休谟学派、尼采学派及基督教学派等,这些学派百家争鸣,都在发扬美德伦理学。同样的复兴也在医疗伦理学中发生。这复兴可从丘卓斯(James F.Childress)和比彻姆(Tom L.Beauchamp)合写的名著《生物医疗伦理学原则》(Principlesof Biomedical Ethics)说起。这本影响全球的教科书的两位作者,前者任教于维吉尼亚大学宗教研究系,后者执教于乔治城大学哲学系,并是该校甘迺迪伦理学研究所的骨干成员。这两位作者都不是医疗人员,但却受过严谨的伦理学训练,而且也长期从事医疗伦理学的研究。他们把严谨的哲学伦理学及宗教伦理学框架、理论、思考方式及各种学术争议与传统的即由医疗界主导的医疗伦理学全面结合,使医疗伦理学脱胎换骨,不再只是医疗人员内部的专业伦理,而是社会大众都可以关心、参与、讨论的社会伦理议题。作者认为,他们提出的四个道德原则,既是放之当代西方而皆准,反映了社会中深思熟虑的“共同价值”,而且是充分的,足够解决所有医疗与生命科学的道德争议。他们承认,他们这个道德理论框架,是来自英国哲学家W.D.Ross于 1930出版的《对与善》。[1]按此书的看法,道德判断是错综复杂的,以任何一个根本原则(不论是康德式的或效益主义式的)统摄一切道德规范,都会在某些情形中扭曲我们的道德意识。所以,作者以七个“乍看义务”(prima facie duties)为所有道德判断的依据。这就是《生物医疗伦理学原则》中四个原则的思想源头。

2 美德与医疗伦理学

这本名著从 1977年第一版起到 2009年,一共出版了六版,每版都有重要修改。在 2009年的最新版本中(第六版),此书不但不再批评美德伦理学,而且承认其优点。最初此书只强调四个道德原则,但在随后的版本中,人们逐渐看到其对于美德伦理学的态度在起变化:从完全忽视,到批评,到承认其优点,最后到赞扬美德伦理学。

3 《生物医疗伦理学原则》的重要修改

3.1 第三版[2]

第一版及第二版美德伦理学都缺席,所以我们从第三版开始讨论。在第三版中,八章中有四章分别讨论四个“道德原则”。在第二章《道德理论的种类》中,道德理论只介绍了两种:功利主义和义务论。只不过在这章讨论结束时,已承认以原则及规则为本的道德有其限制(54～55页)。所以在最后一章中特别讨论道德理想、美德及认真尽责(366～399页)。

所谓道德理想,并不只是遵守那四个道德原则,而是有一些特别值得他人赞赏的行为。因此,医者的人格,并不只是停留在守规则,履行义务而已,而是向往更高的人生境界。义务与超义务之间并没有鸿沟,而是有连续性,超义务行为也应该成为我们的理想。再者,书中指出,本书一直提倡的道德原则与美德之间并没有冲突,而且相辅相成(379页),并提出了表列的四个原则与四个美德的对应关系(380页);而比较次要的规则也与次要美德可以联系起来,互相吻合。

Fundamental Obligations Primary Virtues基本义务 首要美德Respectfor autonomy尊重自主 Respectfulness尊敬nonmaleficence不伤害 Nonmalevolence无恶意beneficence行善 Benevolence善良Justice公平 Justiceor Fairness正义或公平

DerivativeObligations Secondary Virtues衍生义务 次要美德Veracity讲真话 Truthfulness诚实Confidentiality保密 Confidentialness值得信任Privacy隐私不受干扰 Respectfor Privacy尊重隐私Fidelity对病者忠实 Faithfulness忠诚

全书在“结论”部分特别声明,尽管书中主要讨论的是四个原则及其他的规则,但是这个道德框架,有赖美德与道德理想来支持,并使其内容更加丰富。这种立场与第一章及第二章提出道德原则与规则的限制是首尾呼应的 (394页)。

3.2 第四版[3]

在第四版中有个重要变化,第三版只介绍了两种道德理论,而在第四版第二章中却介绍了多种理论:后果为本理论、义务为本理论、美德为本理论、权利为本理论、群体为本理论、人伦关系为本理论、个案为本推理及原则为本的共同道德理论。本版的突破在于所阐述的各种道德理论中,其中一种是以美德为本的理论,也称为品德伦理学。

对于上述各种道德理论,本书都分别提出它们的优点与短处。对美德伦理学也一样,既有赞赏也有批评 (62～69页),而批评主要是:①与陌生人相处时 (在医院往往如此),由于都不知对方的品格如何,所以还是由一些原则来规范彼此的交往,这样比较保险。②美德不能提供适当的行动指引;高尚人格也可能做错事,好人可能做坏事。把道德对错的判准放在“一个典范的道德行动者会做的事”上并不足够,还是需要有一些清楚的行动规范来指引,才没有含糊地告诉大家,什么事应该做,什么事不准做。(这种批评,是当时西方道德哲学界对美德伦理学的常见批评)。对美德伦理学的赞赏有:①任何一个道德理论都必须包括美德与行为动机,该道德理论才完整。人是活的,规则是死的,一个心肠好、品德好的医护人员,比一个只是脑袋知道规则是什么的医护人员,更能敏锐应对在不同场合中该做什么事。②从道德生活长远来看,培养美德(如忠诚、可靠、对服务对象委身等)比只是跟从原则规则更重要 (69页)。

第四版的最后一章 (《专业生涯中的美德与理想》)也有重要的修改,新增了对美德的讨论,并且列出及解释了医疗专业中的四个主德:慈悲恻隐、洞悉力、可靠、诚信。每一个医护人员,都需要培养这四个美德;只知道书中提倡的四个道德原则,并不足够。全书的结论重申了尽忠职守、有道德理想、追求卓越道德生活的重要性,并重申医疗伦理只靠原则、规则、义务、权利来规范并不足够。作者并且指出,“几乎所有重大的道德理论都会合于一个结论,人的道德生活的最重要成分,是一个发育良好的品格;因为只有好的品格才能提供选择对与善的内在动机与力量。”(502页)全书就以这句话来画上句号。

3.3 第五版[4]

第五版又有新的突破。原第四版第二章《道德理论种类》,在第五版中大动作地挪后到倒数第二章 (即第八章)。美德伦理学,在第四版中原是当作百家争鸣的其中一个道德理论来处理;在第五版中,却把美德伦理学独立出来,独领风骚地放在第二章(《道德品格》,26～56页)。美德伦理学脱颖而出,在书中编排上占据着特别优越的位置,凸显出美德伦理学受到作者的高度重视。

再者,在第五版的《序言》中特别提到,美德与理想人格在当时流行的生命医疗伦理学中常受忽视或低估,所以作者特地将它提出来,独立地放在第二章。然后,从第三章开始才用四章来介绍本书一直以来提倡的四个道德原则(7页)。在这个全新的第二章中新增的内容有:①医疗人员的主德从四个增加到五个(新增了认真尽责);②独立有一节讨论美德与道德原则的密切关系,重申这本书虽然是以道德原则为本的,但这四个原则与其他规则,都有相对应的美德 (所列出的表格,比第三版的再详尽一点)。所以,透过这些相对应的原则及规则,美德可以提供行动指引。但是,与之前版本不同,作者在这一版中特别声明,有很多美德没有相对应的责任,这并非美德伦理的缺点;恰恰相反,这是美德伦理学的优点。很多美德,如关注、恻隐、关怀、同情、勇气、耐心、谨慎、诚信、真诚、委身等,尽管没有提供具体的行动指引,但却在道德生活中扮演着非常重要的角色(39页)。换言之,医德并不局限于遵守本书所提倡的四个原则。人不是机械,不能只计算在什么场合用什么原则去指导,而应该是自然而然地去做该做的事。培养美德,使一些好的习性在我们的性格中根深蒂固。所谓习惯成自然,当美德成为我们个性的一部分时,德性就会驱使我们自然而然,乐于选择及实践对与善。在这个基础上,作者才可以展开对四个原则所做的说明及讨论(51页)。

3.4 第六版[5]

第六版是 2009年出版的。“道德人格”这一章仍然保留在全书的第二章(30～63页),美德伦理学保持独特优越地位,不是与其他道德理论相提并论的(第九章)。在第二章讨论美德伦理学时,本版又特别增加了“美德与行动指引”这一节。这个话题,在第五版其实已经有充分讨论。可是,由于学界还是有一些人对美德伦理学有一些陈腔滥调指责,认为这个进路不能对人的道德生活提供足够指引,所以作者特别开出一节来处理。

其实,本书的第四版也同样对美德伦理学有这样的责怪。但 15年后,作者的立场完全改变。第六版书中特别引述了 Rosalind Hurst house对美德伦理学的辩护:每一个美德都产生一个指令,而每一个恶习也产生一个禁令。[6]因此,美德为本伦理学的行为规范,与原则为本伦理学的行为规范很接近;本书所强调的四个道德原则与其他规则,及所有义务,都可以在一个美德伦理学中找到。再者,在解决道德两难方面,美德理论的处理方式与道德原则理论的方式其实雷同,彼此都没有一个易学易用的硬性规则去化解五花八门的道德两难,而是要全盘考虑,权衡轻重。本书作者说,“我们接受这个结论”(47页)。

从以前批评美德伦理学,到现在第六版肯定美德伦理学,《生物医疗伦理学原则》这本畅销全球的教科书在立场上发生了很大的变化。但是,这不是说作者同意美德进路优于原则进路 (这是美德伦理学者如Hursthouse的立场),而只是说作者承认这两者之间的密切关系(47页)。他们认为不能把美德与道德原则泾渭分明地区分开来,因为不管什么伦理学到最后都要提倡美德,鼓励建立良好的习性。所以,以前有些学者以“原则主义”(Principlism)来定位这本书的立场,但这书发展到第六版,就已经完全超越了“原则主义”的狭隘进路。

4 传统中国美德伦理对医学伦理学的贡献

4.1 中国传统医疗伦理

中国以前的医疗伦理受儒、释、道的影响。道家、佛家都讲美德,但更讲规则,因为佛、道二教都讲戒律,戒律就是规则。与佛、道比较,儒家伦理则偏重于美德导向。所以,古代中国医疗伦理的著作,规则导向与美德导向并重。规则导向可用明代外科医家陈实功的《医家十要》及《医家五戒》为代表,尤其后者,更是非常清晰的行动指引,而并不是美德。美德导向则可用孙思邈的《大医精诚》为代表。以《大医精诚》中最重要一段为例:“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。”这里说明,作为一个医者应该具备的志向、立心、感情及习性。这明显是美德导向。然后,孙思邈马上说:“若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想。”文笔在这里立刻转变为规则导向;在治疗病人时,要完全忽略他们的家境、年岁、样貌、种族、才华,只专注他们要得到医治的需要,一视同仁。这是一个典型的规则导向;孙思邈提出了一个具体的行为指引,而不是品德习性。接着,孙思邈说:“亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命,见彼苦恼,若己有之,深心凄怆,勿避险巇,昼夜寒暑,饥渴疲劳,一心赴救”。这里又回到习性美德,是讲人的内心、动机、恻隐、志向。

可见,古代中国医疗伦理的著述,是规则导向与美德导向并重的。这与当代西方医疗伦理重规则轻美德很不同。事实上,汉语古今都常用的“医德”一词中的“德”,就是指美德或德性。“医疗伦理”是晚近用语,而“生命伦理学”就更晚近了。

4.2 儒家美德伦理学可扮演的角色

用中国传统儒学的进路,我们更能发挥美德伦理学,这是美国最前沿的伦理学发展。[7]儒学强调培养人的各种美德,如仁、义、礼、智、信,为的是使人的生命或人格有所提升,不沦落为禽兽、小人,而是提升至君子,甚至是圣人人格。但儒家伦理学有一个独特的地方,不只是高谈阔论道德理想,而且也强调实践。所以儒学是一门修身之学,讲究修养工夫,使人正心诚意,修身齐家。所以梁漱溟指出儒学并不只是一套哲学,更是一种修持涵养之学,必须有实践工夫。宋明儒学有非常丰富的工夫论,例如静坐内观、悟、诚、敬、慎独;读圣贤典籍去提升自己的道德生命、体察历史人物经历以把握为圣之道、观天地万物气象而感应德性生命之义理等。西方道德哲学尽管讲美德,但几乎没有什么工夫论。(在西方文化,只有在宗教生活中,才讲究灵修操练工夫。)所以这是中国儒家美德伦理学对西方美德伦理学可以有贡献的地方。

除了梁漱溟,中国当代另一个大儒——冯友兰在多本著作中,都提到人生有四个境界:自然境界、功利境界、道德境界、天地境界;人必须在人生中提升自己的精神。医疗人员若毕生在功利境界打滚,钱是赚了,但心灵与精神生活却是穷光蛋,境界太低。提倡医疗道德,必须要采取美德伦理学的进路,使人不只是注意不犯法、不违规、安于在道德底线徘徊。没有美好的道德习性,人往往是作恶虽然无胆,为善却是无力。理欲交战,知与行人格分裂,是大部分人的道德实况。只有建立美德,培养良好习性,才能不管在什么情况下,都能从心所欲不逾矩,发而皆中节。

《生物医疗伦理学原则》第五版提出的医疗人员五个主要德目 (慈悲恻隐、洞悉力、可靠、诚信、认真尽责),我认为儒学伦理学也会赞成。礼失求诸野,西方的医疗伦理学都强调美德的重要性,中国的医疗伦理学难道还只停留在讨论四个道德原则的运用上吗?

没错,当社会中很多人都不守规矩的时候,我们要强调遵守道德规矩的重要性;这是最低限度的要求。但我们也应该更进一步,不单鼓励大家遵守道德规矩,而且要出于良好动机,不断地而不是偶尔地遵守道德规矩,以致于惯性地遵守道德规矩,习惯成自然,最终目标是大家都自然而然地遵守道德规矩,美德就这样培养了。美德导向的医疗伦理,既不会忽视行动指引,也更吻合中国文化。中国古代医者在读医书的时候,同时也在读儒学经典来修身养性。现在呢?现在中国的医疗工作者要如何修养自己的人格呢?有何修养功夫可做?这都是值得医疗人员及社会思考讨论的课题。当然,在吸收传统资源的同时,我们也应该谦虚学习当代西方的美德伦理学,不要自我封闭在自家传统中。

[1] W.D.Ross.The Right and the Good,ed.Philip Stratton-Lake[M].New York:Oxford University Press,2003.

[2] Tom L.,Beauchamp,James F.Childress.Principles of Biomedical Ethics,3rd edition[M].New York:Oxford University Press,1989.

[3] Tom L.,Beauchamp,James F.Childress.Principles of Biomedical Ethics,4th edition[M].New York:Oxford University Press,1994.

[4] Tom L.,Beauchamp,James F.Childress.Principles of Biomedical Ethics,5th edition[M].New York:Oxford University Press,2001.

[5] Tom L.,Beauchamp,James F.Childress.Principles of Biomedical Ethics,6th edition[M].New York:Oxford University Press,2009.

[6] Rosalind Hursthouse.On Virtue Ethics[M].Oxford:Oxford University Press,1999:17.

[7] 余纪元.德性之境:孔子与亚里士多德的伦理学

[M].林航,译.北京:中国人民大学出版社,2009;Mzy Sim,Remastering Morals with Aristotle and Confucius.New York:Cambridge University Press,2007;Byran W.van Norden,virtue Ethics and Consequenitalism in Early Chinese Philosophy.New York:Cambridge University Press,2007.