气管支气管憩室的临床及影像学诊断

邴 晶,连世东,谭晓天,韩玉成

(大连市中心医院 放射科，辽宁 大连 116033)

气管支气管憩室(Tracheobronchial Diverticula,TBD)是一种主要累及气管和主支气管，突出于气管和支气管腔外的囊性病变，国内外文献中报道较少，在CT问世之前，本病主要由支气管镜和胸部平片等手段检出，作者经CT检查发现并诊断2例，结合国内外文献对本病的临床及影像学表现加以初步总结，以期提高对本病的认识和诊断水平。

1 临床资料

1.1 病例1

女，39岁。咳嗽、咯痰，咯血10余年，偶尔大口咯血达50～100 mL，2日前再次大量咯血来诊。听诊左肺少许湿罗音。正位胸片显示两侧上肺斑片及条索状阴影。第一次支气管镜检查未发现异常，1个月后第二次支气管镜见左主支气管近段约1 cm处外侧壁有一2 mm×5 mm纵行裂隙，裂隙周围气管黏膜附着有少量黏液样分泌物。CT检查示气管隆突水平主肺动脉窗内一含气囊性结构，类圆形，位于左主支气管的左后上方，囊腔下方内侧与左主支气管后外侧壁有裂隙相沟通，CT重建图像(图1A)示此含气囊腔位于左主支气管外上方并与之相通。于隆突下2 cm层面可见5～6个大小不一之含气囊腔围绕于左主支气管后方及两侧(图1B)。依据临床、CT和支气管镜所见本例诊断为气管支气管多发憩室。

图1 左主支气管旁多发憩室CT图像

A：CT重建图像显示左主支气管上段与其外侧的憩室相互沟通；B：横断面图像显示气管分叉后方和左主支气管左后方见两个囊状透亮气腔(黑箭头)，左主支气管与其后外侧的憩室之间有一缺口(白箭头)相沟通。

Fig 1 Multiple tracheobronchial diverticula from the left primary bronchi

1.2 病例2

男性，58岁。以胃十二指肠溃疡住院。既往无呼吸道疾病史，入院时体检胸部未发现异常。在胃十二指肠溃疡手术前上消化道钡餐造影检查时经透视和摄片发现食道上段右侧有一局限性轮廓光滑的弧形压迹，局部可见圆形透亮影，轮廓光整。胸部听诊未发现异常。胸片示两肺清晰，未见异常阴影。血尿便常规检查正常。支气管镜检查显示气管上段声门下方水平右后方可见一细小裂隙，开口约1 mm×3 mm大小，随呼吸呈开大和闭合改变，有少许分泌物自该裂隙溢出。CT检查示第1胸椎水平气管右后侧见一18 mm×15 mm类圆形轮廓光整的含气囊腔(图2A)，与气管右侧壁紧贴，并在气管右后方气管软骨和膜部交界处可见约4 mm开口将两者沟通。局部CT重建图像(图2B)均可显示囊腔下前方与气管间的沟通，局部气管壁被囊腔挤压向前呈弧形移位。诊断气管憩室。

1.3 国内报告病例总结

目前国内共报告[1-10]34例(含本组2例)气管支气管憩室。男17例，女12例，不能明确性别5例。年龄<16岁5例(14.71%)，>16岁29例(85.3%)。16例有咳嗽、咯痰等呼吸道感染表现，占47.0%。9例咯血，占26.5%。9例无明显呼吸道症状、体征，占26.5%。首次检出手段：支气管镜18例(52.9%)，CT 12例(35.3%)，平片2例，消化道造影1例，手术中发现1例。确诊方法：支气管镜确诊20例(58.8%)，CT确诊10例(29.4%)，支气管造影确诊3例，手术确诊1例。累及部位：气管16例，支气管16例，2例气管、支气管并发憩室。憩室数目：气管憩室均为单发，支气管憩室2例单发14例多发，另2例气管支气管均受累，共计单发18例(52.9%)，多发16例(47.1%)。憩室最大直径约0.2～3.8 cm。

2 讨 论

气管支气管憩室是一种比较罕见的疾病，国内自1984年以来仅报告32例[1-10]。其发病率尚无精确统计，Saito W等[11]在9000例支气管镜检查中仅发现本病1例，约0.01%，估计在普通人群中其比率将更低。以往本病的诊断主要依靠支气管镜、支气管造影和胸部X线平片进行诊断，由于对本病认识不足、临床症状缺乏特异性以及胸部平片等影像学手段检查能力的限制，只有相对较大的病例才能获得诊断。本文的病例1在CT发现憩室后外院的第1次支气管检查为阴性。雷露茜等[1]报告的病例在支气管造影时并未发现病变，而是经支气管镜检出病变后再次回顾性读片方确认的。CT检查因为去除了重叠因素的干扰和总体分辨能力的提高，大大提高了本病的检出和诊断水平，对病变的发现、定位、大小及其与周围结构的关系等能够清晰判断，特别对于无临床症状、多发细小憩室病例的定性和定量诊断都有很大帮助[12，13]。

图2 气管单发憩室CT图像

A：气管上段右后方类圆形含气囊腔(黑箭头)，与气管右后壁以缺口(白箭)相通；B：矢状CT重建图像显示含气囊腔(黑箭头)位于气管后方，下方有缺口(白箭头)与气管沟通，局部气管壁受压向前呈弧形移位。

Fig 2 Single tracheobronchial diverticula from tracheae

2.1 病因和病理分型

文献中对本病的病因和病理分型有不同的叙述，多数文献[12]将气管支气管憩室划分为先天性、后天挤压和后天牵引3种类型。大约60%以上为先天性憩室，多由于胚胎期支气管不完全发育的残余性突起或局部气管软骨环及软骨间膜的异常发育和薄弱导致气管支气管黏膜及黏膜下层透过肌层等向外突出形成憩室。Oliveira LCL等[14]报告的气管憩室合并巨大气管支气管发育异常可支持憩室的先天性原因。后天挤压型的形成因素包括气道发育薄弱和气腔内压力升高，如肺气肿及慢性、剧烈咳嗽等。后天牵引型则是由于局部淋巴腺炎等的粘连和牵拉所致。

2.2 气管支气管憩室的临床和影像学表现

气管支气管憩室在性别和年龄上没有特别的趋向。本组47.0%的病人有咳嗽、咯痰等呼吸道感染表现，其中值得注意的是约26.5%病例有显著的咯血表现,其原因可能系憩室自身感染或者继发支气管肺内的感染所致。从首次检出手段来看，一半以上的病例是由支气管镜发现，35.3%的病例首次由CT发现，11.8%的病例由其他方法发现，故影像学手段(尤其是CT)和支气管镜检查仍是本病检出和诊断的主要途径。在CT问世之前，几乎无1.0 cm以下憩室病例的报告，随着多层螺旋的问世，小于1.0 cm的病例更多的被检出[12,13]，作者确诊的病例最小的直径仅2 mm，随着多层螺旋CT的普及，将大大提高检出率和诊断本病的水平。憩室发生位置在气管或支气管无明显差别，但多位于气管的右后侧和左主支气管的左后侧，即发生在气管软骨和膜部交界处，这些常见位置可能与气管支气管后外侧软骨膜部交界处解剖结构薄弱和声门下方气管上段于开闭气和咳嗽时局部气腔内压较高并瞬间变化剧烈有关[12]。气管憩室多为单发，支气管憩室多为多发[7]，憩室多以广口与气道相连。大小2～38 mm，但多在10～30 mm。本组病例1显示在左主支气管近段和隆突区多数大小不一的憩室呈堆积状，可能与局部淋巴结炎症性破坏、粘连及牵拉等因素有关。以上位置特点反映了不同的憩室形成机制。

2.3 气管支气管憩室的诊断和鉴别诊断

气管支气管憩室在基本病理概念上与消化道和泌尿道憩室是一致的，除少数文献报告憩室可含有软骨成分[1]或气管内含软骨隔壁的憩室[15]外，绝大多数气管支气管憩室，均以黏膜和黏膜下层组织突出于气管支气管腔外形成含气的囊性结构为其形态学特征。因此在纵隔内与气管和支气管紧密毗邻的含气囊性结构并与气管支气管相互沟通者可以做出气管支气管憩室的诊断。本病的鉴别诊断应考虑纵隔内含气型支气管囊肿、支气管重复畸形和局限性纵隔气肿等疾病。支气管囊肿和支气管重复畸形形成含气气腔的机会极其罕见，并且只有与气管支气管腔沟通才有可能内含气体。以下几点有助于影像学鉴别诊断时参考：①在大小上，气管支气管憩室相对较小，小的直径仅数 mm，多不超过3 cm。刘玥[16]、Al-kasspooles[17]等报告的含气型支气管囊肿均在4 cm以上，甚至达到6～7 cm左右；②憩室与气管支气管沟通的开口多为广口，支气管囊肿向气管和支气管开口相对较细小；③憩室与气管支气管壁紧密毗邻甚至广口相通，而支气管囊肿、气管重复畸形除多数含有黏液成分外，与气管支气管一般距离较远；④囊肿一般比较圆，呈光整的球形，而憩室多呈不规则形态。当然气管支气管憩室与支气管囊肿、气管支气管重复畸形在组织学形态上有所不同，前者应具备发育比较完善的假复层柱状纤毛上皮。纵隔气肿虽然在纵隔内的气管支气管周围存在气体阴影，但是其形态为沿纵隔内的软组织间隙、纵隔胸膜弥散分布的条片状形态，并不形成囊肿形态。

在气管支气管憩室的诊断中，CT应当成为主要的检查和确诊手段，薄层和CT 3D重建成像足以观察憩室的全貌及其与气管、支气管的沟通情况。所以充分发挥CT的这些优势可以直接做出诊断，避免不必要的侵袭性检查。

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