听神经瘤手术中面神经的保护和修复*

黄琦 范宇琴△ 吴皓 汪照炎 杨军 张治华

1 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉-头颈外科，上海交通大学耳科学研究所(上海 200092); △ 现在新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科

随着耳神经外科及显微技术的不断发展，听神经瘤手术的目的已从早期的肿瘤全切、保存生命转变为肿瘤全切、保存生命及面神经功能的保留。从上世纪70年代开始，术中持续面神经监测的运用，已大大提高了面神经的解剖保存率[1，2]，但要达到真正意义上提高面神经功能，最大限度的减少面瘫、提高听神经瘤患者的生存质量，仍是当前听神经瘤手术最重要的课题之一[3，4]。本文回顾性分析2004 年1月至2006 年12月我科收治137例听神经瘤患者的临床资料，就术中面神经监测、面神经修复情况以及术后面神经功能保存的相关因素，复习有关文献并加以讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉-头颈外科2004 年1月至2006 年12月共收治137例听神经瘤，其中男65例，女72例；平均年龄48.5±13.5岁(13～65岁), 肿瘤平均直径2.8±1.2 cm (0.6～7 cm)；其中左侧57例，右侧80例。首发症状中，渐进性听力下降126例，突发性聋11例，耳鸣98例，头痛31例，眩晕37例，患侧面部麻木28例，后组颅神经功能不全6例，小脑共济运动障碍35例。术前面神经功能分级(H-B)均为Ⅰ级，均无偏瘫及外展神经功能障碍。术前1～2年曾经伽玛刀治疗10例，余病例术前均未行任何治疗。本组病例中不包括神经纤维瘤病II型(neurofibromaII，NF2)的患者。

术前均行听力学检查，患侧纯音听阈消失44例，高于90 dB nHL31例，60～90 dB nHL47例，低于60 dB nHL15例；ABR测试未引出各波107例，波形分化不佳或潜伏期延长30例，眼震电图(ENG)检查：患侧半规管功能减退80例，半规管功能丧失57例。

所有病例均行颞骨薄层CT扫描和增强MRI检查，全部病例听神经瘤大小0.6～7 cm，平均3. 8 cm；根据House[5]的在 肿瘤在桥小脑角中的最大直径分型方法，将肿瘤分为：小型(I期)：内听道内或 内听道外最大直径<1 cm，共3例；中型(II期)：内听道外最大直径为1.0～2.5 cm，共30例； 大型(III期)：内听道外最大直径为2.6～4.0 cm，共64例；巨大型(Ⅳ期)：内听道外最大直径为≥4.0 cm，共40例。

1.2 术中面神经监测方法及术后面神经功能评估 面神经监测采用Medtronic Xomed Surgical Products，面EMG记录电极分别置于肿瘤同侧的眉尖、上唇和下唇三组，为双针形电极，参考电极置于对侧上唇，以观察眼轮匝肌、口轮匝肌，刺激探头由术者操作，刺激频率3.13 Hz，波宽为200 μs方波。术者根据不同的刺激电流强度诱发面肌抽搐的监测音的响度来判断面神经所在的位置，通过显示屏上的面肌反应的动作电位来观察波幅(μv)变化和刺激阈值，对面神经功能评估分为高敏感、正常、低敏感、无反应4种状况。术后面神经功能评估标准采用House-Brackmann(H-B)分级法。

1.3 手术方法 所有病例都由同一手术组完成。手术径路主要依据术前患侧的肿瘤大小、残余听力情况来选择。纯音听阈低于50 dB nHL、言语识别率>50%，瘤体<2 cm者可选择乙状窦后径路；纯音听阈高于50 dB nHL、言语识别率<50%，无实用听力保存价值、无论瘤体大小都选择迷路径路；瘤体限于内听道内或向桥小脑角伸展<1 cm则选择颅中窝径路。本组采用扩大迷路径路115例，乙状窦后径路18例，颅中窝径路3例，耳囊径路1例。根据术中所见面神经与肿瘤的位置关系，将面神经位于肿瘤的前方、前上方、上方及后方分别分为A、B、C、D四型。

2 结果

2.1 术中肿瘤切除范围及面神经处理 肿瘤全切除135例，近全切除2例(伽玛刀治疗后残留)，58例肿瘤囊性变(42.35%,58/137)，其中面神经完整保留43例中术后面神经功能达I～II级者33例(56.90%,33/43)，这33例中，肿瘤直径≥4.0cm 5例，2.6～4.0 cm 25例，1.5～2.5 cm 3例。全部病例中，面神经解剖保留110例(80.29%，110/137)；离断27例，全部为桥小脑角段，其中15例采取面-舌下神经吻合,6例腓肠神经移植面神经桥接吻合，6例因缺损长、术中兼有后组颅神经损伤而未能修复。

2.2 术中面神经监测及处理、术后面神经功能评估 术后1周面神经功能达到H-B分级Ⅰ-Ⅱ级84例(61.31%，84/137)，Ⅲ-Ⅳ级38例(27.74%，38/137)，Ⅴ-Ⅵ级15例(10.95%，15/137)。术后6～12月面神经功能Ⅰ-Ⅱ级84例(61.31%，84/137)，其中，肿瘤直径≥4.0 cm者5例(12.50%,5/40)，肿瘤直径2.0～4.0 cm 46例(71.86%,46/64)；肿瘤直径<2.5 cm 30例(100%，30/30)；肿瘤直径<1 cm 3例(100%，3/3)；Ⅲ-Ⅳ级者47例(34.31%，47/137)，其中，肿瘤直径≥4.0 cm 29例，肿瘤直径2.6～4.0cm18例；Ⅴ-Ⅵ级者6例(4.38%，6/137)，肿瘤直径均≥4.0 cm(表1)。

表1 不同分期肿瘤患者术中面神经监测及处理与术后面神经功能评估(例)

由表1可见，肿瘤直径≥4.0 cm 40例中，术中面神经保存解剖完整13例(32.50%，13/40)，其中5例术后面神经功能Ⅰ-Ⅱ级(12.50%，5/40)。肿瘤直径<4.0 cm者共97例，术中面神经全部保存解剖完整(100%，97/97)；这97例中，术后面神经功能达Ⅰ-Ⅱ级者，肿瘤直径2.6～4.0 cm 46例(71.88%，46/64)，肿瘤直径1.5～2.5 cm者30例(100%，30/30)，肿瘤直径<1 cm者3例(100%，3/3)，均为I级。

本组110例术中面神经解剖完整者，其面神经刺激阈值0.05 mA，幅值≥240 μV，术后面神经功能Ⅰ-Ⅱ级84例(61.31%，84/110)(表1)。

2.3 根据面神经与肿瘤的位置关系分型及各型术后面神经功能比较 137例患者中，A、B、C、D四型者分别为58例(42.34%,58/137)、43例(31.38%，43/137)、33例(24.09%,33/137)、3例(2.19%,3/137)。术后面神经功能Ⅰ-Ⅱ级病例中，A型45例(77.59%)，B型29例(67.44%)，C型10例(30.30%)。统计分析发现，面神经与肿瘤的空间位置与术后面神经功能之间Spearman相关系数<0．01，呈显著相关，A型术后面神经功能良好率优于其他型。

2.4 术后并发症及随访 术后出现脑脊液皮下漏9例，脑水肿7例，后组颅神经损伤6例，同侧肢体肌力下降7例，运动行失语2例，经治疗后均代偿或恢复正常，所有病例无颅内感染、偏瘫、死亡等严重并发症。

全部病例手术后随访18 ～ 24个月，肿瘤全切除的病例未见肿瘤复发；近全切除的病例(因小块肿瘤与脑干粘连紧密，未能全切)，残留肿瘤仍在随访中，术后1年尚无明显增大。术中面神经离断一期修复的21例随访一年，面神经功能为Ⅲ-Ⅳ级。

3 讨论

听神经手术切除的目标从早期的追求低死亡率到完整的切除肿瘤，手术的成功率已大为提高。现今，手术的目标是最大限度的保存功能及减少并发症，以提高患者的生存质量。术中保存面神经的解剖完整，以期术后面神经功能的良好恢复乃是当前耳神经外科医生最为值得关注的问题之一。

3.1 术中面神经监测 尽管听神经瘤手术径路的适当选择和不断改进，有助于面神经功能的保存，但术中运用面神经监测仪对面神经进行连续监测是提高面神经保存率的关键因素。1898年Fetor Krause医生在治疗顽固性耳鸣患者中首次行蜗神经监测，1979年Delgado等[6]应用面肌电图(EMG)进行面神经监测，其优点在于能及时确定面神经的位置及与肿瘤的关系，并通过面神经的反应阈观察术中面神经的损伤程度、预测术后面神经的功能。术中面神经的反应阈值和动作电位的幅值是预测术后面神经功能的二个重要参数[7，8]. Prass等[9]将术中面肌电图反应分为：非重复性的同步放电和重复性的同步放电。前者似“爆破”放电，往往由短暂的、直接的机械性刺激引起，这种刺激很少造成面神经的损伤；后者似“系列”放电，被认为损伤已穿过神经的轴突膜，预示着面神经深层的损伤。Beck等[10]认为“系列”放电的增加，面神经的反应阈值将升高0.05 mA,预示着术后面神经的功能降低。术中保持面神经解剖的完整是术后其功能得以保存所必需的，但并不意味着面神经功能一定恢复良好。本组137例患者术中皆采用了面神经监测,最具术后面神经功能预测价值的是在肿瘤切除后早期和晚期(脑膜关闭时)，通常测内听道底和面神经入脑干的神经根处，因该二处为术中最易损伤的部位。用EMG评估面神经功能分为4级：高敏感(波幅≥350 μV)、正常(波幅=180～350 μV)、低敏感(波幅<180 μV)、无反应4种状况[6～10]。在肿瘤切除后早期测试时高敏感和正常反应多见，预测术后面神经功能将达到Ⅲ级以上，相对低敏感和无反应，术后面神经功能较差,本组110例术中面神经刺激阈值0.05 mA，幅值≥240 μV，术后面神经功能Ⅰ-Ⅱ级84例(61.31%)，低于国外文献报道85%[11]。但Nakao等[12]报道了49例听神经瘤术中面神经监测结果，11例在肿瘤切除的早期和晚期测试均无反应，而其中8例术后面神经功能恢复达到Ⅲ级以上，故认为面神经功能与手术的相关性存在一个“结点”，术中损伤不太严重的面神经经过短暂的“休克期”后，可重新恢复其生理功能，但其机制还有待探讨。

3.2 术中面神经保护及其它相关因素 听神经瘤手术中面神经的保存与手术径路无直接关系[3，8]，但与肿瘤的大小和质地有关。Grey[13]报道一组276例，面神经功能Ⅰ-Ⅱ级：≤1.5cm为74%，1.5～2.5cm为62%，>2.5cm为37%。Ojemann[14]报道410例，面神经功能Ⅰ-Ⅱ级：<1.0 cm为98% ， 1.0～1.9 cm 为96% ，2.0～2.9 cm为75% ，3.0～4.0 cm为56%，>4 cm为56%。本组病例中肿瘤直径<4.0 cm者术中面神经均完整保存，肿瘤直径≥4.0 cm者术中面神经保存完整者仅占32.50%；术后面神经功能达I～II级者中，肿瘤直径≤2.5 cm者达100%，肿瘤直径达2.6～4.0 cm者为71.88%。

另外，因囊性听神经瘤与一般的听神经瘤有所不同,其手术中肿瘤切除及术后面神经功能均有其特殊性。术中其囊液吸出后，体积骤然缩小，其薄薄的囊壁和面神经粘连异常紧密，很难分离，往往因面神经受压形状变异大，此类听神经瘤术后面神经的功能保存率较一般听神经瘤低20%[14]。本组病例中肿瘤不同程度囊性变58例(42.34%)，其中面神经解剖保留43例，15例断离。术后面神经功能Ⅰ-Ⅱ级33例(56.90%，33/43)。

面神经走行及其与肿瘤的位置关系对面神经解剖完整保留也是重要因素之一[15～17]，根据面神经与肿瘤的位置关系分为A、B、C、D四型中，A型最为常见，D型最少见。C型和D型在磨除内听道上壁和早期切除肿瘤时容易损伤面神经，从A型至D型术后面神经功能良好率呈递减关系[18]，本组A型58例(42.34%)，B型43例(31.38%)，C型33例(24.09%)，D型3例(2.19%)，而术后面神经功能I-II级者A、B两型分别达77.59%和67.44%，C型为30.30%，无一例D型者，与文献报道相符。

本组有10例手术前1～2年曾在外院行伽玛刀治疗，治疗前肿瘤大小均属Ⅲ期，治疗后1年复查均未见肿瘤明显缩小，再次行手术治疗时，因肿瘤本身坏死、纤维化使得肿瘤异常坚韧，同时与周围组织形成更为广泛、致密的粘连，给手术中保留面神经及后组颅神经等增加了难度，大大降低了面神经功能保存率，这10例中有3例保留了面神经，面神经离断的7例中4例术中行面-舌下神经吻合，3例未行面神经修复。

除了上述因素外，手术操作技巧也很重要，应正确的选择钻头、准确的止血、吸引、合理的选择面神经刺激探头，避免盲目牵拉神经等。

3.3 听神经瘤术中面神经的修复 听神经瘤手术中面神经断离部位多在颅内段的内听道或桥小脑角处，其修复原则是一旦损伤即一期修复，若面神经近心端在脑干处清晰可辨，远心端暴露较长，可以无张力吻合，即取腓肠神经进行端端吻合，表面以生物蛋白胶覆盖。若面神经的近心端和远心端均分辨不清，在明确术中后组颅神经无损伤的前提下，可采用面-舌下神经吻合。本组27例术中面神经离断，21例术中一期修复，其中，7例取腓肠神经端端吻合，14例面-舌下神经吻合，6例因颅内段远、近断端分辨不清，考虑因肿瘤与后组颅神经粘连后组颅神经同时损伤而未做修复。一期修复的21例随访一年，面神经功能Ⅲ-Ⅳ级，但二种修复方法是否存在差异，因病例较少尚待进一步研究。

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