定量感觉检查联合交感皮肤反应对早期糖尿病周围神经病诊断的价值

刘效巍，王洪志，2，许 晶 ，高淑敏 ，宋春莉，周丽娜，李秀敏

(1.大连医科大学 附属第一医院 神经内科，辽宁 大连 116011；2.大连市第三人民医院 神经内科，辽宁 大连 116032)

糖尿病周围神经病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的常见慢性并发症，其起病隐袭，发病率和致残率高。能否及时治疗取决于早期诊断。

糖尿病周围神经病变早期受累的多是无髓及薄髓的感觉小神经纤维(Aδ类)和自主神经小纤维(C类)[1]，神经传导速度 (nerve conductive velocity,NCV) 测定的是大有髓神经纤维(Aα和Aβ)的传导功能，通过传统NCV技术测定这些小纤维受到了限制。定量感觉技术(quantitative sensory testing，QST) 可以检测Aδ及C类纤维的功能，而交感皮肤反应(sympathetic skin response，SSR) 能够可靠地反映交感神经节后C纤维的功能，弥补了NVC早期检测DPN的不足。国内外学者开始注意到QST和SSR的优势，但联合应用QST及SSR评价DPN的报道很少，本研究拟联合应用QST及SSR技术对DPN进行检测，探讨QST及SSR对早期DPN诊断的价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料

收集2005年10月～2006年5月期间大连医科大学附属第一医院门诊及病房收治的糖尿病患者。符合WHO(1999) Diabetes Mellitus(DM)诊断标准，排除下列情况：(1)伴有可引起周围神经损害的其他疾病，如Guillain-Barré综合征、维生素B族缺乏症、肝肾疾病、副肿瘤综合征、结缔组织病及遗传病等；(2)药源性周围神经病如服用异烟肼、痢特灵等；(3)中毒性周围神经病如长期酒精、有毒物质(如重金属等)接触史 ；(4)可引起受试者主观感觉障碍的疾病，如癔症性感觉障碍等；(4)不能配合检查者，如智能低下者、言语理解困难者。

依据有无周围神经受损症状或体征分为有症状组和无症状组。糖尿病周围神经损害主要表现如下(糖尿病有症状组至少具备下列条件之一)：(1)肢体远端为主的间断性或持续性麻木、发凉、烧灼感、疼痛、双下肢踩棉感及力弱等肢端感觉或运动症状；(2)肢体末端客观感觉障碍(如痛温觉等浅感觉过敏、减弱或缺失；振动觉等深感觉减弱或缺失等)；客观运动障碍(如肌力下降、肌肉萎缩或肌张力降低)；反射异常(如腱反射减弱或消失等)；(3)肢体末端发汗异常、营养障碍、皮肤粗糙等自主神经受损表现。

有症状组13例(男5例，女8例)，年龄35～72岁，平均年龄(51.2±16.4)岁，病程4～20年之间。无症状者29例(男21例，女8例)，年龄24～66岁，平均年龄(42.1±21.5)岁，病程3～11年之间。

1．2 方 法

1.2.2 QST：采用以色列生产的温度觉分析仪及振动觉分析仪进行温度觉阈值检查(quantitative temperature testing，QTT)及振动觉阈值检查(quantitative vibration testing，QVT)，均运用极限法(limits method)。QTT主要测定冷觉、温觉。基础温度为32℃，温度变化范围为0～50℃，刺激温度变化率以1℃/s的速度递增或递减，直到受检者产生温度觉的那一刻由受检查者按下按扭停止刺激，得到一温度觉阈值，待探头温度恢复到预置温度时准备下一次刺激，重复4次后得到平均温度觉阈值，刺激部位为双足掌面皮肤、双足背外侧面皮肤，每个部位测定冷、温觉各4次，每次间隔5 s。QVT主要测定振动觉，利用基础强度为0 μm，最大强度为25 μm，频率为100 Hz的正弦波刺激，刺激强度变化率为 0.2 μm/s递增，直到受检者产生振动觉的那一刻由受检查者按下按扭停止刺激，得到一振动觉阈值，待探头停止振动并准备下一次刺激，重复6次后得到平均振动觉阈值，刺激部位为双足大拇趾末节跖面,每个部位刺激6次，间隔4 s/次。异常诊断标准为温度觉和振动觉阈值超出相应年龄段的正常人阈值范围(参照以色列medoc公司提供的正常值)。

1．3 统计学方法

所有数据结果均为计量资料，与正常标准值比较后转为计数资料；并应用SPSS 11.5软件包进行统计分析，组间比较采用t检验，异常率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 糖尿病患者不同电生理检查技术的异常率(异常例数/组总例数)比较

如表1所示，无症状组的QTT、SSR、SNCV及MNCV的异常率分别是72.41%、48.27%、37.93%及13.79%，有症状组的QTT、SSR、SNCV及MNCV的异常率分别是92.30%、46.15%、76.92%及38.46%，而全部病例组QTT、SSR、SNCV及MNCV的异常率分别是78.57%、51.72%、50.00%及21.43%。无论是有症状组、无症状组，还是全部病例组，糖尿病患者QTT的异常率均高于SNCV检测的异常率，差异具有显著性意义(P<0.05)。糖尿病患者SSR的异常率与SNCV检测的异常率比较差异无显著性意义(P>0.05)。

表1 糖尿病患者不同电生理检查技术的异常率比较Tab 1 The Comparison of abnormal rates of different electrophysiological methods in DM patientsn n(%)

1)与SNCV相比，P<0.05

2．2 糖尿病患者QTT与QVT异常率的比较

如表1所示，无论是有症状组、无症状组，还是全部病例，与QVT检测的异常率比较，糖尿病患者QTT的异常率明显提高，差异有显著性意义(P<0.05)。

2．3 糖尿病患者联合检查与单独应用QST、SSR或NCV技术的异常率比较

如表2所示，无论是无症状组，还是全部病例，与单独使用QST、SSR或NCV的异常率比较，糖尿病患者联合QST及SSR的异常率明显提高，差异有显著性意义(P<0.05)。

表2 糖尿病患者联合检查与单独应用QST、SSR或NCV的异常率比较Tab 2 The Comparison of abnormal rates between united and separate QST,SSR or NCV method in DM patientsn n(%)

1)与QST、SSR、SNCV比较，P<0.05

3 讨 论

本研究结果显示，全部糖尿病患者的SNCV异常率(50.00%)明显高于MNCV (21.43%)，与临床实践中DPN患者周围神经损害多以感觉异常为首发症状吻合。其中，有症状组SNCV的异常率为76.92%，提示当出现临床症状时，糖尿病患者已经存在神经纤维损害；在无症状组SNCV异常率为37.93%，说明部分糖尿病患者的周围神经病变在临床症状出现前即已存在，提示NCV尤其是SNCV对糖尿病周围神经病的诊断具有重要价值。但是，临床工作中发现部分糖尿病患者已经出现了肢体的麻木和疼痛等感觉异常，然而NCV检测未见明显异常。病理证实糖尿病周围神经病变早期受累的多是无髓及薄髓的感觉小神经纤维(Aδ类)和自主神经小纤维(C类)。NCV测定的是大有髓神经纤维(Aα和Aβ)的传导功能，通过传统NCV技术测定这些小纤维受到了限制。QST可以检测Aδ及C类纤维的功能，弥补了NVC早期检测DPN的不足。

本研究结果显示，QST总异常率为78.57%，高于临床DPN的诊断率30.95%(13/42)，同国外研究结果相似[4]；其中，有症状组QST异常率为92.30%，无症状组QST异常率为72.41%，提示糖尿病患者可存在亚临床的神经纤维损害。本组糖尿病患者QST检查中温度觉异常率达78.57%，振动觉异常率为42.86%，温度觉异常率显著高于振动觉，而振动觉异常者多伴有温度觉异常，结果与Claus[5]和Jenson等[6]的研究一致。即糖尿病患者在出现周围神经病的临床症状或体征之前，最早引起温度觉的异常，说明糖尿病周围神经损害的检测中，温度觉检查要比振动觉检查更敏感。提示早期亚临床糖尿病周围神经病变可以有小神经纤维和(或)大神经纤维的受损，但小神经纤维受损比大神经纤维受损更常见，这也与病理研究结果相一致[1]。对已出现小神经纤维受损而NCV未见异常的糖尿病患者，QST是目前首选的筛查手段[7,8]。

近年来有研究报告SSR在糖尿病周围神经病诊断中具有特殊价值。SSR于1984年由Shahani首先在人体记录。SSR是利用人体交感神经支配的发汗反射原理，来反映交感神经节后C类小纤维的传导功能[9]，是反映外周交感神经活性的可靠指标。许多研究认为该检查有利于糖尿病患者周围神经小纤维(尤其是交感神经节后无髓C纤维)损害的早期发现。SSR检测糖尿病周围神经损害的敏感性高于NCV，可以早期发现DM患者周围神经中的自主神经纤维损害[10]。本研究结果显示，无症状组SSR的异常率为48.27%，提示亚临床周围神经病变的糖尿病患者存在自主神经功能损害。

以往研究已表明，糖尿病患者的神经病变以小纤维为主，而QST和SSR恰好都是以检测小纤维为主的检测方法。本研究将二者结合起来共同检测糖尿病患者周围神经小纤维。结果显示，无症状组联合应用QST和SSR异常率为96.55%，单独使用QST、SSR、SNCV异常率分别为72.41%、48.27%及37.93%。提示联合应用QST和SSR较单独使用任何一种电生理技术对早期发现糖尿病周围神经病变更敏感，能够更早地发现不伴有临床表现的糖尿病周围神经病。

联合应用QST(尤其是QTT)和SSR评价糖尿病患者周围神经功能，有利于早期糖尿病周围神经病变的诊断和及早治疗，对于改善患者的预后，减少致残率，具有重要的意义。

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