不明原因反复自然流产的免疫病因研究进展

史青杨,李春洪,冯丽华

(吉林大学第一医院妇产科,吉林长春 130021)

不明原因反复自然流产的免疫病因研究进展

史青杨,李春洪,冯丽华*

(吉林大学第一医院妇产科,吉林长春 130021)

近代生殖免疫研究表明当一对夫妇患有反复妊娠丢失,且不能归因于遗传、内分泌、解剖异常和感染时,常称其为“不可解释的”即“不明原因”反复自然流产(unexplained recurrent spontaneouse abortion,URSA),其中约80%由免疫学因素造成,免疫治疗能使此类妇女妊娠至足月[1]。现将国内外近年来关于URSA的免疫病因及治疗进展综述如下。

1 URSA的免疫机制

免疫因素引起的URSA分为两种:同种免疫型和自身免疫型;同种免疫型与人类白细胞抗原(human leucocyte antigen,HLA)相容性有关,多表现为封闭抗体(blocking antibody,BA)缺乏,约占URAS的2/3;自身免疫型通常可在患者体内检出各种抗体,约占URAS的1/3。均可造成胚胎和胎盘组织免疫性损伤而流产。

1.1 封闭抗体与不明原因反复自然流产

1981年Beer认为RSA夫妇共有HLA-D/DR的频率显著高于正常生育夫妇,即相容性大[2]。可能由于夫妇间HLA相

*通讯作者容性大,母体很难产生抗HLA-D/DR及抗辅助性T淋巴细胞受体的封闭性抗体,同时母体内抑制性细胞数目少,因而母体对胎儿免疫排斥作用强而造成流产。近年研究热点集中在HLA-G的描述,HLA-G是绒毛外滋养层细胞少量表达的一种非典型HLA抗原,它具有极弱的多态性及相应蛋白质结构的局限性和保守性等特征,其基因表达产物是母体-胎儿界面含量最多的HLA蛋白质。HLA-G通过与多种自然杀伤细胞(cell natural killer cell,NK)抑制性受体结合,下调蜕膜NK细胞对胎儿的杀伤;与细胞毒性T细胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)作用,保护胎儿免受母体CTL细胞杀伤;可以抑制CD4+T细胞增殖,结合CD8分子,溶解靶细胞等。王炎秋等人研究发现HLA-G不但能诱导免疫逃逸作用,使胚胎不被母体排斥,而且HLA-G蛋白在具有侵袭性的绒毛外滋养层细胞呈高表达,与胚胎植入过程中滋养细胞的侵袭性和能力密切相关[3]。HLA-G表达下降,尤其在妊娠头3个月,可使滋养细胞侵蚀分化过程受阻,滋养细胞不易侵入子宫蜕膜及重铸螺旋动脉,绒毛着床过浅,血管发育欠佳,不能有效供应胎盘营养,使胎盘生长发育受限,可导致流产[4]。1993年,李大金等对RSA患者利用单向混合淋巴细胞反应封闭实验及补体依赖性微量细胞毒实验,进行了BA的检测,结果发现:原发性RSA患者,BA阳性率明显低于正常妊娠组及继发性RSA组,说明BA的缺乏是导致原发性RSA的主要原因[5]。1998年,李大金等又用流式细胞仪分析了正常生育妇女及RSA患者血清中BA对配偶外周血T淋巴细胞CD3、CD4及CD8抗原的反应,认为原发R SA患者胚胎滋养叶细胞不能有效表达CD3及CD4等相关抗原可能是导致BA缺乏的原因[6]。

1.2 自身免疫因素与不明原因反复自然流产

本文主要针对近年来备受瞩目的抗磷脂抗体(Antiphospholipid Antibody,APA)、抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体(Anti-β2-glycoproteiAtibodies,Anti-β2-GPI)、抗甲状腺抗体(Antithyroid Antibodies,ATA)、抗精子抗体(Antisperm Antibody,ASAb)进行综述。

1.2.1 抗磷脂抗体

APA家族是针对磷脂或磷脂与血浆蛋白的复合体所产生的一组不同的自身抗体。主要包括抗心磷脂抗体(Anticardiolipin Antibodies,ACA)和狼疮抗凝物质(Lupus Anticoagulant,LAC)。二者是抗磷脂综合征(Antiphospholipid Syndrome,APS)典型实验室指标。按照1999年国际APS专题研讨会提出3种与APS有关的妊娠丢失类型,80%以上的RSA患者血清中至少存在1种APA;近1/3反复流产患者血清中存在多种(3种或3种以上的)APA,而正常早孕妇女仅2.86%血清中存在多种APA[7],APA阳性的妇女提示有可能发生反复流产。

1.2.1.1 抗心磷脂抗体

ACA是RSA患者必检项目。ACA的免疫分型以IgG类最有临床意义[8]。王秀丽等研究,流产组中ACA阳性率随着流产次数的增加而逐渐增加,在患者出现多种APA时ACA是主要因素,与反复流产的关系更为密切[9]。2005年ArchunanG研究结论是ACA是导致反复流产的重要因子[10]。

ACA引起流产的确切机理目前尚不清楚,归纳起来大致为[11,12]①作用于滋养层表面的磷脂依赖抗原,影响其粘附、融合和分化过程,使合体滋养层细胞形成不足,造成子宫对胚胎接受性降低,维持妊娠的胎盘激素如hCG,hPL分泌减少;②干扰血栓素A2(thromboxane,TXA2)和前列腺环素(prostacyclin,PGI)的平衡,导致血小板聚集,形成微血栓,引起胎盘梗死,造成不良妊娠结局;③作用于胎盘血管内皮细胞膜的磷脂,引起胎盘血栓形成和血管收缩,胎盘血流量减少,或引起胎盘血管炎,致使胎儿氧供及营养不足而死亡。④对抗凝物质有抑制作用,干扰β2-糖蛋白 I(β2-glycoprotein,β2-GP I)与磷脂结合,β2-GP I为天然的抗凝物质,与带阴电荷的磷脂结合后可抑制磷脂依赖性凝血反应;此外ACA与磷脂结合后使蛋白C(protein C,PC)的活化受阻,导致PC抗凝功能和促纤维蛋白溶解功能障碍。

1.2.1.2 狼疮抗凝物质

LAC是一种磷脂依赖性病理性循环抗凝物质,为免疫球蛋白IgG,IgM或两者混合型的抗磷脂抗体。LAC主要存在SLE等自身免疫性疾病和肿瘤患者,还可见于动静脉血栓患者及习惯性流产患者。妊娠妇女胎盘可产生丰富的各种类型的免疫球蛋白,胎盘在发育过程中受体内外某些因素的刺激产生的免疫球蛋白中可能包含有LAC,当LAC进入血液系统时会引起妊娠妇女血液凝固性增强。习惯性流产妇女中大约为10%-30%[13,14]。

1.2.2 抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体

国外许多学者研究认为β2-GP I可增强心磷脂与APA的连接,APA识别心磷脂和β2-GP I的复合物。β2-GP I被看作是APA真正的靶抗原。有研究,β2-GP I依赖性ACA的敏感性略低,但特异性为 100%[22]。提示β2-GP I依赖性ACA对于诊断妊娠丢失是较准确的指标。

RSA患者血清中 anti-β2-GP I的滴度往往升高。anti-β2-GPI和ACA经常是一致的。对于anti-β2-GP I导致流产的作用机制尚不十分清楚,目前有以下几种观点:①anti-β2-GP I能抑制PGI2的合成,增加胎盘TXA2,使PGI2/TXA2比值失调导致血栓的形成[15];②β2-GP I通过其第五区域连接到滋养层,而且能够被anti-β2-GP I识别,这种抗体连接可下调滋养层HCG的合成和分泌,从而导致胎盘功能的下降引起流产[16]。③anti-β2-GP I与β2-GP I结合,增强了β2-GPI与磷脂表面结合的能力,竞争性拮抗活化的PC结合,形成活化PC的后天抵抗,从而阻碍PC对活化的凝血因子V的灭活,凝血功能亢进,血栓形成,造成绒毛微血管栓塞,胎盘梗塞发育不良,抑制胎儿发育,从而导致流产[17]。

1.2.3 抗甲状腺抗体

ATA主要分为三种,抗甲状腺过氧化物酶抗体,抗甲状腺球蛋白抗体和抗促甲状腺素受体抗体,其中与RSA关系密切的为前两种。Mecacci等证实抗甲状腺抗体除与RSA有关外,还与死胎及先兆子痫有关,其中亚临床的甲状腺功能改变个体占53.8%。得出结论:A TA是预测反复自然流产妇女的妊娠结果的有效指标[18]。所以A T A 的检测,对有2次以上流产或甲状腺异常的妇女应该是常规检查项目。

ATA导致RSA的机制尚不清楚,目前有两种假说[19,20]:其一是人的胎盘产生多种促甲状腺素样激素,包括HCG等,可能是这些激素与增多的ATA发生生物化学作用而导致流产。另一假说认为ATA是自身免疫亢进的继发标志,而不是导致妊娠失败的直接因素,ATA只反映导致妊娠失败的异常免疫反应。现第二种假说多被学者们所接受。

1.2.4 抗精子抗体

Menge等发现早期胚胎上有精子抗原,AsAb可以通过介导补体、巨噬细胞和杀伤细胞直接杀伤受精卵和早期胚胎[21]。女性体内AsAb在受精卵着床以后主要作用于滋养层细胞。妊娠前85天正是胚胎发育吸收滋养层营养的时期,如受到AsAb干扰便可能导致流产。

2 URSA的治疗现状

2.1 同种免疫型RSA的免疫学治疗

目前多采用丈夫的淋巴细胞皮下注射,常规检查丈夫血乙肝5项和丙肝,艾滋病,梅毒抗体等,若有异常可采用无关健康个体的淋巴细胞皮下注射。关于具体免疫剂量、间隔时间及次数,文献中报道各异。1990年,张锦峰等首次对165例血清中无抗丈夫B淋巴细胞抗体的妻子,进行皮内注射丈夫的淋巴细胞,并在整个治疗期间进行抗B淋巴细胞抗体的动态观察。结果,治疗后再次怀孕的35例RSA病例中31例妊娠成功,4例失败,成功率88.57%[22]。1998年,李大金等对40例RSA患者行白细胞治疗,妊娠成功率86.2%,有先兆早产症状者,除常规保胎外,加用地塞米松10mg/日静推,连用3-5日,或口服强的松5 mg/日连用3-5日,也可用小剂量肠溶阿司匹林40 mg/日,连用5-7日,妊娠成功率94.12%[23]。

2.2 自身免疫型RSA的免疫学治疗

RSA免疫疗法治疗原则归纳为:治疗原发疾病;清除血中的抗体;抑制抗体的产生;改善凝血异常等几方面。常用抗凝药物有肠溶阿司匹林、肝素、潘生丁等,免疫抑制剂为肾上腺皮质激素如强的松。但目前尚无公认的用药方法,即使是临床上应用时间最长的传统疗法(阿司匹林+泼尼松)用药剂量亦未统一。现临床上常采用联合用药,以减少单一药物的剂量,从而降低其副作用。为了防止类固醇激素引起的并发症,近年逐渐采用皮下注射低分子肝素取代类固醇激素,有研究表明既往有妊娠10周后流产或有血栓病史者,在妊娠前或在确认妊娠后,开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗,同时使用小剂量阿司匹林,直至分娩前停用,将显著提高妊娠成功率[24]。可使APS患者妊娠成功率由原来的0%-40%提高到70%-80%[25]。

2.3 静脉输注免疫球蛋白治疗URSA

关于静脉输注免疫球蛋白(intravenousimmunoglo bulins,IVIG)在URSA中的应用,国外报道较多。文献报道常用方案有:①IVIG400 mg-500 mg/kg.d,连续用1-3天,间隔3-4周1次,直至孕26-32周。②小剂量每次200 mg/kg,妊娠后每4周1次,至26-32周。③单疗程大剂量:妊娠后20 g/d,连续用5天。④联合肝素、阿司匹林。妊娠后给予肝素5 000 IU,每天2次皮下注射,阿司匹林75 mg/日口服,同时IVIG400 mg-500 mg/kg.d,连续用1-3天,间隔3-4个月1次。

[1]林其德.免疫所致复发性流产和习惯性流产[J].中华妇产科,2000,35(12):760.

[2]Beer A E.Patients with recurrent spontaneous abortion active immunotherapy[J].AmJ.obster Gynecol,1981,141:987.

[3]王炎秋,陈土岭,邢福祺.HLA-G蛋白在滋养层细胞的表达及意义[J].第一军医大学学报,2005,101(25):12.

[4]Rabrea M,Rouas-Freiss N,Landi M,et al.HLA-G expression in trophoblast cells in independent of Gmbryonic development[J].Hum,Zmmunol,2000,62(1):1108.

[5]李大金,李超荆.反复自然流产患者血清中封闭抗体的检测[J].中国免疫学杂志,1993,9(4):241.

[6]李大金,李超荆,李翘竹.原因不明习惯性流产患者自身抗体的研究[J].中华妇产科杂志,1998,33(1):13.

[7]Lubbe W F,Butler W S,PalmerS J.Fetals urvival after Prednisone suppression of maternal Lupus anticoagulant[J].Lancet,1983,1:1361.

[8]Vinatier D,Dufour P,Cosson M,et al.Antiphospholipid syndrome and recurrent miscarriages[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,96(1):37.

[9]王秀丽,王树松,宗文萍.早期自然流产患者的5种抗体分析[J].中国妇幼保健,2003,18(2):92.

[10]RchunanG.Evaluation of antiicardiolipin antibodies and antiphospatidylserine antibodies in women with recurrent abortion[J].Indian journalof medicalsciences,2005,59(8):347.

[11]Gezer S.Antiphospholipidsyndrome[J].DisMon,2003,49(12):696.

[12]Amengual 0,Atsumi T,Khamashta M A,et al.Therole of the Tissue factor pathway in the hypercoagulable state in patiens With the antiphospholipid syndrome[J].ThrombHaemost,1998,79(2):276.

[13]Naravan S,Bhattacharya G,Sharma S,et al.A study of lupus anticoagulant in unexplained fetal wastage[J].Indian JPathol Microbiol,2000,43(2):123.

[14]Krysova LA,Lesniak OM,Putilova NV,et al.Antiphosphol-ipid syndrome in femaleswith recurrent fetallosses[J].Klin Med(Mosk),1999,77(7):43.

[15]路春梅,刘晶珠,李荷莲,等.抗心磷脂抗体及抗核抗体与反复自然流产的关系[J].吉林大学学报:医版,2005,31(1):111.

[16]N Di Simone,E Raschi,C Testoni,et al.Pathogenic role ofanti-β2-glycoprotein I antibodies in antiphospholipid associated fetalloss:characterisation of β2-glycoprotein I binding to trophoblast cells and functional effects of anti-β2-glycoprotein I antibodies in vitro[J].Annals ofthe Rheumatic Diseases,2005,64:462.

[17]S Carmo-Pereira,M L Bertolaccini,AEscudero-Contreras,etal.Valueof IgA anticardiolipin and anti-2-glycoprote-in I antibody testing in patients with pregnancy morbidity[J].Ann Rheum Dis,2003,62:540-.

[18]Mecacci F,Parredti E,Cioni R,et al.Thyroid autoimmunity and its association with non-organ-specific antibodies andsubclinical alterations of thyroid function in womenwith a history of pregnancy loss orpreeclmpsia[J].reprod immunol,2006,46(1):39.

[19]A.Singh,et al.Presence of thyroid antibodies in early reproductive failure:biochemical versus clinical pregnancies[J].Fertil Steril,1995,63(2):364.

[20]W.H.Kutteh,et al.Increased prevalence of antithyroid antibodies identified inwomen with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction[J].Fertil Steril,1999,71(5):843.

[21]Menge A C,Naz RK.Immunoligic reactions involing sperm cell and preimplantinggembryos[J].Am J Reprod.immonol Microbiol,1998,18:17.

[22]李大金,李超荆,朱 影.母胎免疫识别低下型反复自然流产的供者及配偶白细胞免疫治疗[J].中华妇产科杂志,1998,33(10):597.

[23]LubbeW F,Liggins G L.Lupus Anticoagulant and pregnancy[J].Am Jobset Gynecol,1985,153:322.

[24]C.A.Omwandho,et al.Recurrent pregnancy losses and the role of immunotherapy[J].Arch Gynecol Obstet,2000,26(4):3.

[25]A.L.Clark,et al.Pregnancy complicated by the Antipho-spholipid Syndrome:Outcomes with intravenous immunogl-obul in Therapy[J].Obstet&Gynecol,1999,93(3):437.

1007-4287(2010)01-0153-03

2009-05-25)