慢性阻塞性肺疾病继发肺曲霉菌感染20例护理体会

朱永慧 张君玲 周爱丽

河南省胸科医院呼吸科 郑州 450008

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)多是由病毒、细菌、非典型病原体引起。侵袭性肺曲菌病(invasive pulmonary aspergiillosis,IPA)是一种病死率高达50%～100%[1]的深部真菌感染疾病。近年来,COPD合并肺曲霉菌感染的报道逐年增加,严重影响患者的预后与康复。早期诊断的困难和确诊后各种复杂因素的存在,对有效治疗和护理提出了更高要求。现将我科2006-2009年收治的AECOPD合并肺曲霉菌感染20例患者进行回顾性分析,以期总结有效护理措施,促进患者康复。

1 资料与方法

1.1临床资料2006-01～2009-12我科收治COPD合并IPA患者共20例,男13例,女7例,年龄64～91岁。患者起始症状均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷,在规范治疗过程中出现15例胸闷加重,3例高热 38℃～39℃,2例胸痛,1例咯血。影像学表现为:5例肺部大片密度增高影,5例点片状间质网织阴影;3例多发空洞影,3例弥漫性片状影,3例弥漫性结节影,1例空洞结节伴空气新月征。15例出现血白细胞总数及中性粒细胞明显升高。本组患者均有使用糖皮质激素史(醋酸泼尼松),疗程超过2周,剂量30～120 mg/d;所有患者均使用广谱抗生素超过2周;15例有低蛋白血症,血清白蛋白＜30 g/L。5例行机械通气。

1.2诊断标准COPD诊断符合2002年中华医学会制定的COPD诊治指南[2]。IPA诊断标准符合美国国家免疫、变态、感染性疾病学会提出的IPA诊断标准。

1.3结果经纤维支气管镜或经气管插管、气管切开取下呼吸道分泌物及组织病理,8例组织病理见曲霉菌丝;5例合格痰培养3次均有曲霉菌生长;7例3次BAL液培养曲霉菌生长。

本组患者明确诊断后,结合患者经济情况和机体状况给予抗真菌药物两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡波芬净治疗,同时配合支持治疗,2例治愈,3例治疗4周后症状改善出院,15例死于呼吸衰竭及多脏器衰竭。

2 护理措施

2.1呼吸道症状的早期观察对患者年龄＞60岁,长期应用抗生素,特别是选用第3代头孢菌素及喹诺酮类抗生素,合并有慢阻肺、低蛋白血症或应用糖皮质激素和机械通气或实施有创操作等患者,要高度警惕并发真菌感染的可能性,密切观察病情变化,评估咳嗽、咳痰情况,注意呼吸频率、深浅度及咯血、胸闷情况,仔细观察痰液的性质和量。若咯白色黏痰、痰液黏稠、有拉丝不易咳出[3],口腔黏膜出现白色凝胶样物,溃疡、舌苔剥脱,发热但热型不规则且应用常规退热药效果欠佳者,应高度怀疑继发真菌感染的可能,立即报告医生及时采取相关检查和化验,寻找确诊依据。

2.2规范配置抗真菌药物

2.2.1 加强用药前沟通:慢阻肺患者一旦确诊合并真菌感染,应立即和患者或家属进行有效沟通,取得理解,尽早给予抗真菌药物应用。常用有两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等。其中,伊曲康唑价格昂贵、疗程长、药物性质特殊易出现浑浊,输入条件要求高;两性霉素B的毒副作用大,加上这些药物多是新药不在医保范围内且疗效不确定,增加了患者经济负担和思想负担,因此要求医务人员应关心、同情患者和家属,理解他们的心情与处境,用真诚的语言详细、如实告知存在情况及放弃治疗的可能后果,讲解坚持治疗的重要性,使患者得到亲情的理解和支持,尽早实施抗真菌治疗。

2.2.2 应用两性霉素B护理:两性霉素B一直是治疗侵袭性肺曲菌病的首选药物,但较大剂量的应用受到其诸多不良反应的限制,如寒战、高热、严重头痛、恶心、呕吐、血压下降、肾功能损害、低钾血症,严重的有心室颤动甚至心脏骤停等。如果患者耐受性差,先进行实验性用药,再进行治疗性用药,配制时做到剂量要准确,只能用无菌注射用水溶解,再加入5%葡萄糖溶液中静脉输入,现配现用,避光,不过滤,用微量泵匀速输入,输入＞6 h/d,尽量给予留置静脉针或深静脉置管,注意保护血管,避免药物外渗,根据患者耐受情况缓慢调整用药。根据医嘱定期复查肝肾功能、心电图等情况。

2.2.3 应用伊曲康唑的护理:伊曲康唑注射液(商品名:斯皮仁诺)是近年来的新药,具备良好的耐受性,但价格昂贵,药液配制要求严格。在对本组患者治疗过程中,护士因操作不熟练,且未严格按照说明书配制,应用了自己医院生产的生理盐水导致药液浑浊并外漏药液,引起家属不满引发纠纷的教训。因此,对于新药,护士操作前要全面、认真阅读新药说明书,完全理解后,严格执行医嘱,掌握准确的用药方法并认真观察:①只用包装中附有的0.9%氯化钠注射夜稀释药液,不可用其他任何液体如葡萄糖、葡萄糖氯化钠、复方氯化钠等代替;②用30 mL注射器(不可用小容量注射器因反复注入会造成药液外渗)一次性将全部25 mL药液缓慢注入附带专用50 mL稀释液中,轻轻摇匀,静置5 min后,将普通输液器从头皮针处分离,连接附带输液延长管待用;③因本药物与其他药物接触极易出现混浊、沉淀现象,为安全起见,我们均实行另建静脉通路的办法,滴速 20滴/min,输入1 h,即共滴入60 mL,含伊曲康唑200 mg,保证准确的药物剂量,注意选择粗直大血管,减少药物刺激;④常用方法:前2 d 200 mg,2次/d,第3天开始200 mg,1次/d,治疗7～14 d后,改为伏立康唑口服液,因对胃肠道有刺激,故应交代患者进餐时服药;⑤严密观察用药后不良反应,发现异常及时报告医生,给予对症处理。

2.3尽早采取预防措施加强消毒隔离,切断真菌感染途径。护士应提高对慢阻肺易合并IPA的认识,主动加强慢阻肺患者消毒隔离的管理,尽量减少陪护和探视人员,禁止送鲜花等易携带真菌孢子的物品,严格执行无菌技术操作和手卫生规范。资料表明医护人员的手是医院感染最重要的媒介,洗手可以降低50%医院感染率[4]。病室紫外线照射1 h 1次/d,开窗通风每日至少 30 min,2次/d,地面和物体表面用500 mg/L含氯消毒剂拖地和擦拭,2次/d,痰液经500 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min后倾倒。同时加强基础护理,保持床单元整洁、舒适、干燥;加强宣教,保持个人卫生,勤换衣裤;保持口腔清洁,根据口腔pH值选用清洗液。必要时给予免疫增强剂,增强患者抵抗力,减少真菌感染机会。

2.4饮食调整研究表明COPD患者营养不良发生率为25%～65%,而真菌感染又是人体免疫力低下及长期应用抗生素或糖皮质激素等多种因素共同作用下机体菌群失调的结果。故COPD合并真菌感染患者要求进高热量、高蛋白、高维生素、低盐、粗纤维饮食。有报道,维生素 A、C、E及微量元素硒有抗氧化作用,可抑制真菌毒素毒性[5],可指导家属倾向性选择含有以上营养素的食品,鼓励多食新鲜蔬菜和水果,必要时给予胃肠外营养,增强和保护机体免疫功能,增加机体抵抗真菌感染的能力。

3 讨论

COPD继发肺曲霉菌感染,临床症状较重,预后极差,因此,在临床工作中,护理人员应主动关注真菌感染高危因素,提高对COPD合并IPA的认识,加强早期病情观察,积极采取预防措施,规范临床操作行为,为及早诊断、及时治疗提供有效依据,促进患者康复。

[1]Meersseman W,Vandecasteele SL,Wilmer A,et al.Invasive aspergillosis in critically ill patients without malignancy[J].Am J Respir Crit Care Med,2004,170-175.

[2]中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华内科杂志,2002,41:640-646.

[3]胡小红,王洪源.侵袭性肺部真菌感染的危险因素分析及护理[J].护理与康复,2008,12(7):905.

[4]刘玲珍,魏虹,胡志红.医务人员卫生洗手消毒监测[J].中华医院感染学杂志,2000,10(6):417.

[5]催彦红.抗真菌毒素作用的食物方法[J].国外医学卫生学分册,2003,30(1):25.