幼儿阑尾炎诊疗分析研究

李陈洋

(广西崇左市扶绥县妇幼保健院外科 广东崇左 532100)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男14例，女17例，年龄3～12岁，平均7.2岁，其中急性阑尾炎穿孔7例，穿孔率22.58%（7/31）。发病至就诊时间:发病6h内就诊6例，12h内10例，12～14h12例，14～36h2例，超过36h1例。

1.2 临床表现

本组31例均有发热（37.5～39℃），转移性右下腹痛12例，上腹痛3例，全腹痛6例，下腹及脐周痛7例。伴呕吐、纳差不适18例，腹泻17例。检查体征主要有:右下腹固定压痛7例，脐周及下腹压痛9例，局部肌紧张及反跳痛7例，全腹肌紧张及反跳痛8例。

1.3 化验

31例均有白细胞增高，其中WBC>20×109/L8例，（15～20）×109/L15例，<15×109/L8例。腹腔穿刺液检查发现脓球5例。

1.4 方法

31例均行手术切除阑尾治疗。其中18例临床症状典型者在入院2～8h内手术，另13例入院时疑似患儿先应用广谱抗生素抗炎治疗以及密切观察，在进行6～12h手术治疗。手术证实:单纯性阑尾炎9例，化脓性阑尾炎12例，坏疽性阑尾炎10例，其中阑尾穿孔7例。18例局限性腹膜炎用纱布条抹干净腹腔内脓液，不做腹腔冲洗，7例坏疽穿孔阑尾炎伴弥漫性化脓性腹膜炎则先吸净腹腔内脓液，再用1%甲哨唑液冲洗右下腹及盆腔（或用1%甲哨唑液50～80mL自引流管注入右下腹、夹管4～6h后开放），切口旁另戳孔置腹腔胶管引流。

1.5 结果

术后切口感染1例，腹腔脓肿1例，不完全性肠梗阻1例，经积极治疗临床治愈。余病例术后均恢复顺利。

2 讨论

2.1 特点与病因

(1）幼儿盲肠相对游离度较大，因此压痛部位可相对偏移不固定于麦氏点，造成早期未能作出诊断而易延误病情；(2）幼儿阑尾壁薄而细长，淋巴组织丰富，滤泡增生，纤维性增厚使阑尾腔隙狭窄，易使阑尾排空不畅而阻塞，细菌易于侵入而发生阑尾炎；(3）由于阑尾动脉为一支终末动脉，幼儿阑尾动脉相对管径甚细小，血液供应差，当阑尾腔内分泌物滞留而造成压力升高，可压迫阑尾管壁的血管，使阑尾缺血而易致坏死、穿孔；(4）幼儿大网膜发育不良，腹腔表面积相对较大，一旦穿孔则腹腔炎症不易局限及控制，使炎症弥散较快，全身中毒症状重，并发症率高，死亡率偏高。

2.2 诊断

通常情况下，根据转移性右下腹痛，伴有呕吐、发烧等典型病史，再加固定的麦氏点压痛，肌紧张即可确诊为阑尾炎。但由于幼儿的特殊性，因而诊断标准与成人病例不尽完全相同。诊断幼儿阑尾炎须仔细耐心 ,检查轻柔,左右腹部对比,仔细观察患儿检查时的反映作出判断。应注意:(1）仔细观察患儿姿势。(2）注意患儿的胃肠道症状，表现为每天1-2次稀薄便，量不多。(3）不可过分强调麦氏点固定压痛体征;临床上压痛位置可表现为偏离右下腹，常见于右侧脐旁、右上腹、盆腔内等。(4）确认是否真正有压痛点以及肌紧张。(5）少数诊断困难者，可考虑腹腔穿刺检查。(6）B超检查，它不能显示正常阑尾，但对化脓性、坏疽性阑尾炎的确认率很高。有学者报道阑尾B超下显影且直径≥1.2cm则可确定阑尾炎诊断[1]，诊断有困难时，应首先应用。

2.3 治疗

幼儿阑尾炎诊断一经确诊，多主张手术治疗为主，在掌握手术指征时除须避免误诊外，对幼儿及异位阑尾炎等疑似病儿，如果经过6～12h的密切观察仍不能排除阑尾炎者，则手术指征应适当放宽，对病程超过12h以上者，术前应注意患儿有无脱水、中毒及低钾等状况，并针对这些情况做静脉补液治疗以及应用抗生素。

2.3.1 腹腔放置引流管 对弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、阑尾残端处理欠可靠等情况下，置管引流指征应适当放宽，引流物应以管道引流为主，通常多选用橡胶管引流，一般放置在病灶周围或盆底部位。引流的目的是使腹内渗液迅速排出体外，以便控制炎症，减轻中毒症状，减少并发症。

2.3.2 降低切口感染 伤口感染是阑尾切除术后最为多见的并发症，有资料报道穿孔性阑尾炎切口感染率高达7.2%～80%，本组切口感染为3.2%。以下几点有助降低切口感染发生:(1）对于术中切口的出血点，应尽量避免线扎，采用钳夹止血，使切口内的线结异物数目减少；（2）剪开腹膜后，将腹膜外翻，避免腹内脓液直接污染切口；(3）术毕关闭腹膜后，用1%甲硝唑冲洗切口2次;（4）切口要逐层间断缝合，缝线间距要适度，避免残留死腔;（5）手术人员应克服阑尾切除本身属污染手术的麻痹思想，应遵循严格的无菌操作原则。

2.3.3 应用抗生素 一般急性阑尾炎的致病菌多为大肠杆菌，合并腹膜炎的病儿大多以G-杆菌及厌氧菌为主的混合感染，在抗生素的选择应尽量以药敏试验为用药原则，早期联合用药抗球菌及抗杆菌的抗生素较为适宜。用甲硝唑剂对厌氧菌感染治疗效果显著，本组围手术期联合使用头孢菌素类抗生素加甲硝唑抗感染治疗，并发症明显减少，为提高抗菌疗效，给药时间亦为重要，要使抗生素在血和组织中的高浓度时间与手术中可能污染的高危时间同步，通常选择以手术开始前10～30min静脉给药为佳。

[1]吉士俊.实用幼儿外科学[M].北京:人民卫生出版社，2002:823.