外伤性脾破裂48例非手术治疗探讨

宋 斌 张国云 霍彦平

河南省郑州市中心医院普外科（450007）

在腹部闭合性损伤中，脾破裂最为常见。脾破裂的传统治疗方法为脾切除术，但随着现代医学的深入研究，发现脾脏具有重要的生理功能。非手术治疗脾破裂已成为保留脾脏的一个重要手段。本文对郑州市中心医院2003年5月至2008年8月非手术治疗48例脾破裂的资料进行分析。

1 对象和方法

1.1 对象

本组48例患者中，男37例，女11例，年龄12～50岁，平均31岁。伤后就诊时间1h～5d。受伤原因：交通事故19例，坠落伤15例，拳或足击伤9例，重物压榨伤2例，摔伤3例。其中合并四肢骨折2例，肋骨骨折5例，左肾挫伤3例。本组患者均有左上腹痛，无或有轻度腹膜刺激征。就诊时血液动力指标稳定，或经输血200～400mL后血液动力学指标稳定（收缩压＞90mmHg）。所有患者均经B超或CT确诊。脾破裂程度按Gall和Scheel分型[1]，Ⅰ型20例，Ⅱ型28例。

1.2 方法

①动态观察病情变化，严密监测生命体征。入院12h内每半小时测1次血压和脉搏，若相对稳定，12h后改为每小时1次，48h后改为4～6小时1次，3d后改为每8小时1次。②应用止血药及抗生素，维持水电解质平衡，血液动力学指标不稳定时输血。③定时反复体检以了解有无活动性出血及合并腹内其他脏器损伤。④绝对卧床休息2周以上，给予缓泻剂，保持大便通畅，避免大便时过度用力。⑤入院后禁食2d，2d后改为流质饮食，1周后改为半流质饮食，逐渐恢复至普食。

2 结 果

本组48例患者中除8例因非手术治疗过程中出现活动性出血而中转手术治疗外，其余40例均非手术治疗成功，成功率83.3%。平均住院17d（14～20d）。8例中转手术治疗患者亦痊愈出院。出院后随访2～24个月无1例出现并发症。其中38例出院后6个月经CT复查脾破裂愈合良好。

3 讨 论

近代医学研究成果将传统观念中把脾、阑尾和扁桃体并列为人身上3个无用之物可以随便切除的看法完全推翻。目前认为，脾脏是一个有着许多重要生理功能的器官，拥有强大的抗感染、抗肿瘤的免疫功能，对维持人的生命与健康有着重大价值。传统观念认为，脾破裂一旦确诊必须手术切除。而脾切除后会产生一系列免疫功能障碍。脾切除后，白细胞吞噬素、血清IgG、IgM水平及肝枯否细胞吞噬功能下降，可发生全身性凶险性感染，病死率极高，可达50%～70%[2]。故现代医学对于脾破裂的基本处理原则是尽可能保留脾脏及其功能[3,4]，而随着医学影像学技术的提高及监护手段的不断完善，使非手术治疗脾破裂成为可能，从而减轻了保脾手术给患者带来的身心痛苦及经济负担。

非手术治疗脾破裂成功与否取决于脾损伤的程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱、止血药物的疗效。非手术治疗脾破裂成功与否首先决定于对适宜非手术治疗病例的选择，必须严格掌握适应证。笔者认为按以下适应证选择施治对象，非手术治疗较为安全有效：经B超或CT确诊脾破裂为Ⅰ、Ⅱ型；生命体征及血液动力学指标稳定，或经输血200～400mL后稳定者；无合并腹腔内其他脏器损伤；腹腔内积血较少；腹膜刺激征较轻或无；儿童脾损伤的非手术治疗效果优于成人，其适应证可适当放宽[5]；年龄＞55岁者因脾脏结构老化，被膜变薄及弹性蛋白减少等使非手术治疗失败的危险性增加。

在非手术治疗过程中，必须密切观察病情变化和连续监测生命体征、血液动力学指标等，以便及时发现危险，能够适时中转手术治疗。本组8例中转手术者均及时发现病情变化，中转手术治疗成功。在各种监测手段中，血液动力学的监测尤为重要，其稳定与否可作为中转手术的标准之一。在非手术治疗期间，还应动态监测血红蛋白及红细胞比容等指标，失血引起的血红蛋白、红细胞比容及心率的变化可出现在血压下降之前，可作为预警信息。同时还应反复查体，注意腹部症状及体征的变化，以了解有无活动性出血及合并腹内其他脏器的损伤。定期复查B超或CT以了解脾脏愈合的情况。延迟性脾破裂一般发生在伤后2周以内[6]，所以，非手术治疗期间应严格卧床休息2周以上，本组患者有1例于治疗第5天擅自下床活动，致使脾包膜破裂活动性出血而中转手术。非手术治疗期间应避免咳嗽、大便用力等增加腹压的动作。

在非手术治疗期间，如出现血压下降、心率加快、血红蛋白及红细胞比容进行性下降，则提示存在活动性出血，应及时中转手术，不可延误手术时机。脾脏的功能虽然重要，但它还不像心、肝、肾、肺等重要生命器官那样一刻也不能停止工作。因此非手术治疗应在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下进行。

[1] 吴孟超. 腹部外科学[M] . 上海：上海科学技术文献出版社,1992：533-536.

[2] 瞿全.脾切除后凶险性感染的预防和处理[J] .外科理论与实践,2007,12(2)：116-118.

[3] 何津,马龙滨,张景华.原发性脾肿瘤致自发性脾破裂7例分析[J] .中国实用外科杂志,2009,29(6)：509.

[4] 张永东,刘星.脾动脉瘤自发性破裂1例[J] .中国当代医药,2009,16(9)：114.

[5] 安宝荣,葛丽荣,阎伟,等.儿童外伤性脾破裂的非手术治疗及护理[J] . 中国实用医药,2008.,3(11)：188.

[6] 李鸣.多发伤伴延迟性脾破裂诊治体会[J] .中华中西医杂志,2008,9(6)：484-486.