气管插管困难时的护理配合

王章展 郭志琴

气管插管困难是指因发育畸形或疾病创伤引起的解剖变异而不能完全显露声门的气管插管。一般患者中插管失败率约为1∶2303[1]。据报道，在全麻死亡病例中，约有30%是因插管困难引起；麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%～4%[2]。现就困难气管插管术的护理配合报道如下。

1 插管前检查和估计

在气管插管前应常规实施有关检查，对气管插管的困难程做出估计，以便决定是否存在插管困难，需要以何种方法解决。需常规检查的项目有：①张口度。Ⅱ°以上张口困难者，最大张口时上下门齿间距界于＜2cm(一指宽)时，常无法置入喉镜，多需经口盲探或纤维喉镜等方法引导行管。②牙齿。有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性假牙，有无异常牙齿，如门齿外突或过长，这些均应避免在插管中的牙齿损伤及脱落。③颈部活动度。如果后仰不足 80°，提示颈部活动受限(正常后仰＞90°)，插管可能遇到困难，多见于老年人颈椎病变、短粗颈、骨折等患者。④咽喉部情况。咽腔炎性肿物及先天畸形、高喉头等情况，因插管经路可能有阻挡，可能无法明视经声门作气管插管。⑤其他。如鼻中隔偏曲、小下颌、暴牙、巨舌、颈部肿物压迫气管等情况应考虑到插管困难的存在。⑥Mallampati气道分级评定。患者取端坐位，尽量张大口并最大限度将舌伸出，仅可见软腭或硬腭（即Ⅲ或Ⅳ级气道）预示气管内插管困难。

2 插管前准备

麻醉评估为困难气道的患者除不能配合者外，均需实施清醒插管，应做好患者心理护理工作，解释清醒插管的必要性，减轻患者焦虑紧张情绪，取得患者的配合。18G软套管留置针建立静脉通道，固定牢靠，以免患者移动而脱出，并利于麻醉药品和急救药品的及时使用。打开氧气阀门，检查麻醉机，保证正常工作。打开监护仪并将袖带、SpO2探头和心电图导联与患者妥善连接。准备好吸引器使其在可以立即使用状态。备好常规气管插管用具如直接喉镜、气管导管、管芯、牙垫、注射器、胶布及听诊器，对于困难气管插管患者还需准备插管钳、润滑剂、枪式喷雾器、异型喉镜或光索，准备喉罩在插管不成功和面罩通气不良时使用。有条件者应准备可视喉镜或纤维光导喉（或支气管）镜。

3 插管配合

插管前首先应确定气道通畅，以保证插管遇到困难时患者不至于因通气不畅而缺氧。术前评估为困难气道的患者多采用清醒气管插管和经口盲探插管。清醒气管插管时对患者的解释工作尤为重要，重点说明需配合的事项，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏气、恶心等。协助医师做好完善的咽喉、气管黏膜表面麻醉是保证清醒插管成功的关键，包括 1%丁卡因3次喷雾，经环甲膜穿刺注药行气管粘膜表面麻醉。由于清醒插管患者反应强烈，不易配合，目前临床麻醉中普遍采用小剂量镇静、镇痛和镇吐药物如咪达唑仑、芬太尼、氟哌利多等慢诱导以使患者镇静，咽喉反射减弱和分泌物减少，减少患者的对抗和呕吐反应，并减轻血压升高、心率增快等插管不良反应。嘱患者深吸气面罩吸氧后，遵照麻醉医师医嘱静脉注射适当的插管前用药，以利于实施清醒气管插管[1]。

遇到气管插管困难者，巡回护士除常规配合外，还应根据麻醉医师医嘱，用手在患者颈部将甲状软骨向下轻按以帮助降低声门高度，或帮助医师转动患者头部，调整声门位置以利于盲探插管顺利进行。在昏迷患者或已经诱导麻醉的患者，呼吸道的保护性反射明显减弱或消失，容易发生误吸窒息，患者常表现为呼吸不平顺，通气量减低，吸气用力，阻力增大，听诊肺部有 音、哮鸣音、两肺呼吸音减弱。处理重点在于预防，术前用抗酸药和镇吐药，诱导麻醉时按压环状软骨封闭食道，直至插管成功套囊充气。若遇患者呕吐或大量胃内容物返流等紧急情况，应主动配合医师使患者头侧向一边，开放口腔，并利用吸引器和粗管径吸引管迅速将上呼吸道内容物吸干净，以免造成大量误吸而引起窒息，危及生命和造成呼吸道感染[2]。

术前评估无插管困难而在诱导麻醉后发现为困难气道、盲探插管多次失败者，应沉着冷静，协助纯氧面罩通气以防止患者缺氧，并通知上级医师紧急会诊抢救。

插管成功后应及时遵医嘱推注静脉麻醉药物，防止刺激过强而致的血压剧升及心率增快，并协助麻醉医师听诊确定气管导管位置是否正确，固定好导管和牙垫，作好对生命体征的监测。困难气管插管术的护理配合十分重要，护士应有较好的专科知识和熟练的操作、配合技术。认识各种插管用具，掌握各种抢救药物的作用剂量及用法，麻醉中一旦发生意外，能积极主动配合抢救。

[1]安刚,薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科学技术文献出版社,1999:373.

[2]从寿,赵俊.气管内插管困难的预测和处理[J].国外医学麻醉学分册,1997,18(3):174-176.