浅论城镇医疗保险制度

梁 超

浅论城镇医疗保险制度

梁 超

医疗保险制度；城镇

建立城镇医疗保险制度是实现我国人人享有医疗保障目标的重大措施，而城镇居民医疗保险政策的出台，为缓解拥有市籍户口的非从业人员的住院医疗费用压力大的问题，提出了新的解决途径，起到了重要的作用。

本文对目前城镇居民基本医疗保险制度的概念、意义以及必要性进行全面的论述，提出在初级阶段中，该制度所存在的一些问题，并针对这些问题，提出改革城镇居民基本医疗保险的方案，以有助于城镇居民基本医疗保险制度的建设。

1 城镇居民医疗保险概述

所谓城镇居民基本医疗保险，是指针对拥有城镇户口的非从业人员，以家庭（个人）缴费为主、财政给予适当补助的缴费方式，实行住院和门诊规定病种医疗费统筹的医疗保险制度。城镇居民医疗保险制度的建立填补了城镇居民医疗保险的空白点，是我国完善社会保障体系的重要举措，也是新形势下我国政府为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的重要手段[1]。

国务院于2007年7月10日发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确了城镇居民医疗保险建设的整体规划，提出了从2007年开始，在有条件的省份选择2～3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

2 城镇居民医疗保险的现实必要性和意义

当前，居民就医贵的问题，已经成为了一个突出的社会问题，虽然近些年国家为了解决居民看病贵的问题，先后建立了两种医疗保险制度：一是城镇职工基本医疗保险制度，二是在全市农村推行新型农村合作医疗制度。使城市户口的职工和农村户口的民众享受到了有效的医疗保障，建立起初具规模的社会保险体制。但大量非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员等人群仍没有被纳入到相应的社会保障体系中，这不得不说是医疗保险制度的一大缺憾。这些“城镇居民”一旦患病，没有任何社会医疗保障，所有医疗费用都要自己负担，使之承受巨大的经济压力。这使得“有病扛着不看”，以及“因病返贫”的问题时有发生，并随之引发医患关系紧张等社会不和谐问题。这问题如果没有办法妥善解决，那么站在一定高度上来说，将会给我国的社会主义经济建设工作带来很大的阻碍，也与国家构建和谐社会，为了实现人人享有医疗保障的目标不相符[2]。因此，对这部分群体出台具有针对性的保障措施，存在迫切的现实需求性。

而城镇居民医疗保险政策的出台，使得这部分群众有了相应的医疗保障，使其可以通过有效地报销制度，缓解因疾病所造成的巨大经济压力。使原有的不能全面覆盖的保障范围变得更加的广，扩大了受益人群范围，从而使我国的社会保障体制又迈进了一个新的境界。可以说该制度的实施具有多项重要的意义：

2.1 建立城镇居民医疗保险制度可以保证参保人员具有与其他医疗保险制度下的参保人员具有同等的机会获得基本的医疗服务，消除在医疗服务分配中存在的不公平现象，是保障物业城镇居民等低收入人群以及贫困人群能够获得基本医疗服务与救助的有效手段。

2.2 城镇居民医疗保障制度的建立能够让广大居民病有所医。建立城镇居民医疗保障制度关系到广大居民的切身利益，是解决他们看病贵问题的一种不可或缺的重要途径，保障了城镇居民的基本医疗需求，维护了困难群众的健康权益。

2.3 通过社会统筹共济，解决群众因医疗费用过高、经济负担过重而就诊不足的问题，为城镇居民提供切实可靠的社会医疗保障。通过建立城镇居民基本医疗保险制度，进一步完善社会保障体系，减轻居民家庭医疗负担，保障城镇非从业居民的基本医疗需求。这既是坚持落实以人为本的科学发展观的具体体现，也是是构建社会主义和谐社会，让民众共享改革和发展成果的内在要求。

2.4 城镇居民医疗保险体制的建立，完善了多层次医保体系，基本实现了医疗保障的全覆盖。初步建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度。3个层次的社会医疗保障体系，覆盖到了全地区各个单位、乡镇和社区，使我国社会保障范围更加宽泛更。

2.5 在一定程度上，有效化解了社会矛盾，维护了稳定。城镇居民医疗保险的实行，使得很多没条件参加城基本医疗保险制度的城镇居民也有了最基本的医疗保障，解除了看不起病的后顾之忧，减少患者不良情绪的产生和消极事件的发生。

3 完善我国城镇居民医疗保险的若干途径

在肯定城镇居民医疗保险所起的积极意义的同时。我们也应当看到，对于仍处于试点阶段的城镇居民医疗保险体制来说，其建设和完善绝对是一项复杂而艰巨的任务，不可能一步到位。因此，在试点城市的拓展过程中需要找出问题，发现规律，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制[3]。不断完善城镇居民医疗保险制度，为之进一步进行全国推广奠定基础。而经过笔者的深入调查和仔细研究，根据实际情况，提出完善我国城镇居民医疗保险制度的几点建议：

3.1 将宣传工作做到位，引导人们积极参保

由于保险事业在新中国历史上的发展也仅有几十年的时间，而中国人对风险已经形成自担的传统。对于通过参保从而通过“公力”形式来转嫁风险，还没有清晰的意识，这样就对居民参保造成了心理上的障碍。因此，对于城镇居民理疗保险工作的开展，首先应该树立参保意识，普及参保入保知识。努力开展内容丰富、形式多样的长期性宣传，使广大城镇居民逐步接受 “自愿参与、互助共济、一视同仁”的医保宗旨和理念。相关部门要积极联合社保工作基层单位和相关医疗机构，对于参保的重要性和必要性做到充分的宣传，使居民建立起参保既是对自身风险的有效转移，也是对社会整体风险的有效承担，明确医疗保险的作用和意义。从而调动居民积极了解医疗保险、参保入保的情绪，为城镇居民医疗保险工作的顺利进行奠定坚实的心理基础。

3.2 保险续费的差异化，强化公平，确保续收

由于目前根据相关规定，处于试点阶段的城镇居民医疗保险在收费模式上实际上是采取的自愿的原则，这就需要在树立保险意识的前提下，本着“财政扶持、部门配合、自愿、适度保障”和“以收定支，收支平衡”的原则，根据各试点城市不同的客观经济水平制定出符合实际的费率和保额。避免出现由于参保门槛过高的问题，以保证符合条件的群众可以承担投保费用。

对于参保客户的续保问题上，如上年度生病进行过报销的居民和未生病报销的居民在续保方面仍都承担相同的保险费用，就显得有失公平。因此对于上年度享受过医疗保险费用报销的居民，在下年度续保的时候可以按照原来的收费标准或是适当的提高收费标准，而对于上年度未发生病情，而正常参保的保护可以适当降低收费标准而享受与标准费用行对应的保险金额。

3.3 扩大报销范围，不局限在住院医疗

对于报销范围而言，按照规定，目前的城镇医疗保险仅针对住院医疗进行报销，根据广大居民就医消费的实际情况，笔者认为也并不应仅局限于此，像医院现在众多的检查项目和药品费用都较高，而这些又都是居民生病消费最多的地方。因此对于人民群众必须的基本用药和检查，划定一个范围，城镇居民医疗保险应协调报销比例或是安排适当的报销次数，保证人民群众看病的基本需求，解决城镇居民看病难、看病贵问题。而使参保人员切实感到城镇居民医疗保险的益处，从而坚定自身参保入保的信心，从而推动了我国城镇居民医疗保险事业的发展。

3.4 做到保随人走，全国承保

目前我国的城镇居民医疗保险制度还处于试点阶段，所以，在办理过程中难免有不便之处，如办理医保，一定要到户口所在地办理的规定就缺乏人性化。有的城镇居民的户口和经常居住地不在一个地方，如果一定要到户口所在地进行办理工作的话，难免会给居民带来不便，影响办理效率，甚至会导致有的居民因此而放弃办理的念头。因此，笔者建议，采取以户口所在地为主，经常居住地为辅的联合办理机制，再配合双边的数据登记措施，使这一问题得到初步完善。

另外，由于我国如今的人口流动程度增大，因此，对于参加城镇居民医疗保险的居民在外地时，应该做到保随人走，以确保居民在外地发生医患事故时，也能够凭借入保手续，在当地就近享受城镇居民医保的政策。

针对医保中异地报销问题，国家要首先从技术上进行解决，加大城镇居民医疗保险重大信息管理工程联网管理的内容。这项工程建设好以后，相信将能够解决异地医疗费用报销的问题。

3.5 改变费用报销模式，适当建立个人账户，切实利民

以往的保险报销模式，都是让患者先支付医疗费用，在凭借有效票据进行报销。这不利于解决经济困难群众的“燃眉之急”。因此，针对报销措施可以灵活掌握，对于确实需要马上救助的患者，可以先予报销或是采取相关担保，对患者现进行救助，这不失为一个有益的尝试。支付方式从后付制向预付制发展或是根据入保情况，医疗机构可以仅收取报销费用之外的费用，对于属于保险范围之内的费用，可以直接向保险基金管理机构通过相应程序进行索要。一方面减轻患者的经济压力，一方面也通过保险费用的有效支付机制，保障保险金的准确应用。

此外，作为补充，可以参照职工医疗保险和农村合作医疗保险的做法，设立个人账户，每年对于参保的居民，提供有限金额的医药费用，使其可以在一定范围内，根据自己的实际情况进行医药费用的报销。这样做，既实现了诚征居民医疗保险与其他两种社会医疗保险的平等，也有利于参保人员更直接的从刚刚建立的城镇居民医疗保险得到实惠，从而坚定他们入保续保的信心。

3.6 建立完善的社保基金监管机制

医疗保险管理部门最关心的问题是医保基金的收支平衡，以应对突发事件。随着今后城镇居民医疗保险政策的不断深入和拓展，对于城镇居民医疗保险基金的监管和使用必然也会成为一个重要的问题。要想把城镇居民医疗保险政策最终落到实处，就要对城镇居民医疗保险的基金进行严格的管理和审查，将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，加强与完善相关法律体系，确保基金安全。

3.7 加快城镇医疗保险法律体制的建设

城镇居民医疗保险的法律制度的见识是医疗保险事业有序平稳发展的不可或缺的支撑力量，也是医疗保险制度顺利实施的重要保证。但就目前的情况而言，由于处于城镇居民医疗保险实施初期，我国还没有形成统一、系统、完整的医疗保障法律体系。致使我国的医疗保障工作长期处于无法可依、无章可循的境地，给基金的筹集、管理与使用带来一定的困难和风险，甚至极易引发矛盾，产生不安定因素。若要做到对其中所存在的问题做到治标治本，就一定要建立和完善对应的法律制度，对城镇居民医疗保险制度的基本原则和目的、调整对象、保险资金的筹集范围、筹集比例和方式、基金管理机构的职权和责任等等重要内容予以明确的规范，以做到有法可依。使新生的城镇居民医疗保险政策能够法律制度的规范和指导下，稳定持续的发展。

4 结束语

建立城镇居民基本医疗保险制度关系社会和谐稳定，关系国民经济发展，关系医药卫生体制改革，我们要用科学的态度、严谨细致的工作方法，抓好每一个细节，确保城镇居民医疗保险制度运行成功。将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导。通过探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，本着事实就是的原则，研究和解决在工作存在的问题，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和据有完备法律维护下的运行规范，将城镇居民基本医疗保险制度平稳有序的向前推进，使之真正成为一项利国利民的工程。

[1] 李珍.社会保障理论[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2001.

[2] 王振平,王金营,宋风轩,等.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理,2007,23(10):677-678.

[3] 施金关,唐颖,邹杰.建立城镇居民基本医疗保险制度的实践与思考[J].中国初级卫生保健,2008,22(2):10-11.

R197

A

1671-8194（2010）05-0151-03

河南科技大学政治与社会学院思想政治教育专业07级研究生（471000）