浅析胆道结石并肝硬化门脉高压症的外科治疗80例体会

李晨 陈凡

(广西博白县人民医院外一科 广西博白 537600)

中国是肝炎高发地区,而且近年来胆道结石并发肝硬化门脉高压在临床上逐渐增多,引起广泛的注意和研究。此类并发症可引起上消化道出血、腹水、肝功能损害及衰竭。另外,肝硬化门脉高压并发的胆道结石同一般的胆道结石症相比,结石性质、症状、治疗均有所区别。对此类患者的手术容易出血和引起其他并发症,手术的危险性显著增高。笔者所在医院在1999～2009年间治疗80例肝硬变及门脉高压并发胆道结石的患者,积累了丰富的临床经验。现准备作一回顾性分析,并且在治疗上作一番探讨,以期对该类并发症的手术治疗能有更深的认识与更良好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例病例均为肝炎后肝硬化并发门脉高压患者,其中男性患者54例,女性患者26例,年龄在30～68岁,平均年龄51岁;病史最短者3年6个月,最长者达22年。

1.2 临床症状

就诊的80例患者均有不同程度的上腹部饱胀、嗳气、食欲不振、肝区不适隐痛和乏力等慢性肝病病史,其中有呕血、黑便等上消化道出血史的有29例,有轻重不等量腹水的有45例;有过典型胆绞痛发作史的15例(全部在此次入院前3年内);伴轻度黄疸者19例;以典型的急性梗阻性化脓性胆管炎入院的8例。

1.3 辅助检查

80例患者均进行B超检查,43例患者进行了CT诊断,均显示出不同程度的肝硬化以及胆道结石症状,化验检查结果显示,80例患者肝功能不同程度受损,HbsAg、抗-HBc均阳性,其中“大三阳”(HbsAg、HbeAg以及抗-HBc)患者41例。

1.4 手术治疗及结果

根据其病情及对手术耐受情况分别对其中的67进行了手术治疗,其中58例患者进行行脾切除和贲门周围血管离断术的同时一期胆囊切除或部分切除;行脾切除,贲门周围血管离断术二期行胆囊切除或部分切除。另有9例因胆囊、肝十二指肠区粘连广泛,曲张静脉成网状稍事分离即出血严重,改行胆囊切开取石造瘘。67例手术治疗的患者中,除2例术后出现大量出血、肝功能衰竭死亡外,其余全部顺利恢复。余13例患者未给手术,均采取保守治疗后康复出院。

2 讨论

近年来,随着诊断技术的提高,胆道结石并肝硬化门脉高压症的检出率也大大增加。胆道结石并肝硬化门脉高压与一般的胆道结石患者不同,其手术的危险性及死亡率(7%～26%)远远高出后者(0.5%～1%)。胆道结石并肝硬化门脉高压症患者在进行胆道手术时,肝门区静脉曲张,存在大量静脉侧枝循环,故手术时极易出血,再加上肝硬化患者缺乏凝血因子,在手术中易造成难以控制的大出血。在行胆囊切除术时,除肝外胆管区静脉曲张导致分离胆囊困难外,由于肝脏表面肝窦与门静脉通过肝包膜血管与肝静脉支相吻合,分离胆囊床时如损伤肝实质即使较表浅,也会产生较多出血,止血十分困难。此外,此类患者肝脏储备和代偿能力差,在感染、麻醉、手术、出血等因素的侵袭下,易导致肝功能衰竭。本组2例术后出现肝功能衰而死亡。因此,采取合理的术式及治疗手段,可以有效降低患者的死亡率。

(1)胆道结石并肝硬化门脉高压症患者具备上述特点,在手术过程中,为有效防止术中损伤和出血,应根据局部解剖条件灵活选择逆行胆囊切除,胆囊部分切除加粘膜烧灼或胆囊造瘘。本组9例胆囊造瘘7例属急症手术,如胆囊切除不可行,则应采用从胆囊底部全层切开,取石,切除部分胆囊后用氩气或石炭酸烧灼胆囊粘膜,妥善处理好胆囊颈管,本组有7例采用了此法,既解决胆囊疾病,又避免过多出血和胆囊造瘘的弊端。急症胆总管探查应慎重对待,尤其是在显露胆总管时,严禁盲目分离。我们认为单纯胆总管结石,可试行ER2CP下取石,本组2例成功。

(2)术中有效降低门静脉压力是减少术中出血和渗血的有效手段。目前临床应用的生长抑素类药物对降低门静脉压力有良好疗效。本组28例患者术中应用了生长抑素,25例手术野渗血明显减少,配合其它止血手段,顺利完成手术。

(3)术中出血处理,首先必须控制肝十二指肠韧带,切勿盲目钳夹,以避免更大的损伤。如门静脉损伤可采用修补、补片、移植或门腔分流等。

(4)此类患者术中创面易渗血,我们对35例患者术中采用“ZT粘合剂”喷洒在渗血创面上,加用大网膜覆盖,29例止血效果良好。

根据治疗经验提出以下意见:(1)肝硬化合并胆石症急性发作尽量避免急症手术;(2)无论择期或急症胆囊或胆道手术,不主张同时处理门脉高压,手术方式力求简单有效;(3)围手术期应加强保肝治疗,营养支持,减少出血和肝损害。