麻子仁丸病机及其临床应用探究

曹凯

(南京中医药大学 江苏南京 210029)

麻子仁丸出自汉代张仲景《伤寒论》,原为“脾约证”而设,故又名脾约丸。由麻仁、大黄、白芍、杏仁、厚朴、枳实六味药组成,具有润肠泻热、行气通便之功。本方开“润下法”之先河,对后世影响至深。本文以相关文献为基础,结合自身认识,从五行、脏腑角度对该方方证及临床应用研究作一总结,以飨读者。

1 病机解读

经方的应用,重在方与证之间的重合,只要方之证候与主证非有迥异之差即可应用。然当今对麻子仁丸认识有所偏颇,《伤寒论》提出本方主治“脾约证”后,《伤寒明理药方论》、《医方考》等及现行教科书中均将“脾约证”诠释为“胃强脾弱”的便秘证,为治疗虚人便秘的方剂。其实《伤寒论》以脉代证表明“脾约”实为胃肠津液亏耗,脾受约束。脾之所以不能为胃行其津液,主要为胃强所致,而非脾之虚弱,即脾因受胃津液亏乏的限制,而不能发挥其输布、运化津液的功能,致肠道津亏,津液但输膀胱,故见便秘和尿频之临床表现。

认识脾约证不可拘泥于条文,应放在阳明篇整个篇幅来分析,就发现病之本。阳明病篇多热证、实证,从脏腑角度,多为胃土实,邪实则逆,胃失于通降,胃与肺有经络关联,胃不降则损及肺之肃降,二者病理上相互影响,肺与大肠相表里,肺不肃降,大肠传导失司,兼有胃通降失调,故便秘;小便数为肺不宣降,水液代谢敷布失调,《内经》“游溢精气,上输于肺,肺通调水道,下输膀胱”。病侧重肺胃不降,根在胃土实。

“脾约”为“胃强脾弱”而设,麻子仁丸应“扶脾抑胃”,然则脾虚之人,怎能受小承气汤之攻下。因此言:虽脾约证,但并非脾虚证,以胃土偏实,土无以相应,脾胃升降相辅相成,胃土实不降,脾土何以升,病之本仍在胃土,脾不过受传变影响而已。这一认识从后世医家张路玉在《伤寒缵论》中言亦可证实:成注谓胃强脾弱,脾不为胃行其津液,大谬。若果脾弱,即当补矣,何为麻仁丸中反加大黄、厚朴、枳实乎？仲景言胃强,原未言脾弱,况其所谓胃强,正是因脾之强而强。盖约者,省约也,脾气过强,将三五日胃中所受之谷,省约为一二弹丸而出,全是脾土过燥,至令胃中之津液日渐干枯,所以大便为难也。设脾气弱,即当便泄矣,岂有反难之理乎？因此本方方证并非虚证,应为阳明燥结轻证之实证,应属仲景承气类方。本方服法即能说明这一问题,原文谓:“饮服十丸,日三服,渐加,以知为度”,即以下燥屎为度。综上所述,本方用药重在泻胃土降肺气,小承气汤泻土,杏仁、厚朴降肺气,麻仁滋润,助大肠传导功能恢复,芍药意在泻土敛肝养肝,防土实木郁,横逆于肠。如此从脏腑角度阐发,对掌握麻子仁丸病机,提高临床应用大有裨益。

2 应用分析

从脏腑角度进行了麻子仁丸证的新的解读,如此研究古今医家应用就可以从中掌握该方应用。其主要应用包括如下。

2.1 尿频

用经方需找到应用的切入点,可能是汤证中某一症状或病机或思路等,应用麻子仁丸亦是如此。从本方方证包括便秘和尿频两方面,因此临床应用从这些症状切入进行治疗。笔者体会到有些尿频病症用常规方法治疗不效者,以本方加减治疗,却可收到显效。一般来说这类病症常兼大便秘结,用本方润肠通便,则小便自然正常。吴小波[1]报道治尿频,西医检查一切正常,中医常规治疗(补中升提法-补中益气汤;补肾缩尿法-六味地黄丸、桑螵蛸散;清热利湿法-八正散)收效甚微,遂以本方加减治疗后,大便变软,小便减少而治愈。此外,糖尿病主症常有尿频,故有人认为糖尿病尿频兼大便秘结者,十分符合本方方证“脾约证”,之所以能应用糖尿病治疗,缘于糖尿病病机其中一个就是胃土实,见及纳多,饮多,若胃弱何以受纳？这是应用相同点,因此治疗每获良效,思路新颖[2]。特别是有人用本方汤剂治疗非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)2例也获痊愈[3]。

2.2 肛肠疾病或其术后

本方既无大承气汤峻下之虞,又无小承气汤轻下之不足,作用缓和,是肛肠科理想的缓下剂,可作为痔疮、肛瘘、肛裂、直肠脱垂或相关手术后的辅助用药,可有效防止因大便干结引起的痔核破损,特别是防止肛肠疾病术后第1次排便引起的疼痛和出血,同时又有效地防止了痔疮、肛瘘、肛裂、肛周脓肿等并发症的发生,缩短了愈合期。应用期间不会出现肠鸣、腹痛和剧泻的现象,且大便时间易于控制。对于肛裂的预防和治疗作用尤为明显,有效率高达98.5%[4]。

该方能够治疗原因在于肛肠病变多以肺气不通,大肠传导失司导致,这正合麻子仁丸之脏腑病机分析,肺气宣降正常,痔疮、肛瘘、肛裂等何患之有？

2.3 腹部术后

该方还可以应用于治疗腹部术后见及的胃肠功能失调的便秘、腹痛等证候。如赵迅等[5]随机将45例腹部手术后患者分为中药组(用麻子仁丸加减治疗)、西药组(用新斯的明治疗)、对照组(未加用促进胃肠蠕动药),每组15例,观察术后胃肠功能恢复情况。结果显示:胃肠功能恢复时间(肛门平均排气时间)中药组为40.36h,西药组为49.81h,对照组为53.08h。经统计学处理,有非常显著差异(P<0.01)。提示本方在腹部术后胃肠功能恢复方面具有重要价值,值得推广。王德明[6]用麻子仁丸对小鼠腹腔粘连模型进行抗粘连,并观察了其对家兔肠系膜前动脉血流量、小鼠肠道炭末推进率、腹腔羊血吸收的影响,以大黄牡丹汤和生理盐水做对照。结果表明:在增加家兔肠系膜前动脉血流量方面,麻子仁丸优于生理盐水和大黄牡丹汤(P<0.01);在增加小鼠炭末推进率和腹腔羊血吸收方面,与对照组比较,麻子仁丸无显著性差异(P>0.05),大黄牡丹汤则能显著增加推进率(P<0.05)和吸收(P<0.01);麻子仁丸组的小鼠腹腔粘连级数显著低于对照组和大黄牡丹汤组(P<0.01)。

通过上述内容,一方面表明麻子仁丸在腹部术后治疗中颇有价值,另一方面从现代角度证实了上述病机。如“在增加小鼠炭末推进率和腹腔羊血吸收方面,与对照组比较,麻子仁丸无显著性差异”表明麻子仁丸不是以通下实现便秘的治疗,侧重于肺与大肠表里关系实现。

综上分析可知,麻子仁丸在应用上,要抓住胃土偏盛,肺气不降这一病机,从临床诸多应用亦证实了这一内容,如此才不局限于治疗便秘证,拓展该方应用,师仲景法而发仲景之旨。

[1]吴小波.麻仁丸治疗尿频症[J].上海中医药杂志,1985(2):36.

[2]谭同来,刘庆林.方药临证要诀[M].太原:山西科学技术出版社,2001:36.

[3]徐然.麻子仁汤治疗NIDDM(非胰岛素依赖性糖尿病)的临床体会[C].全国第二届仲景学术思想研讨会,1995:308.

[4]王胜文,李德波,李改非.麻子仁丸防治肛肠疾病术后并发症327例[J].国医论坛,1994,9(11):21.

[5]赵迅.麻子仁汤对术后胃肠功能恢复的临床观察[J].云南中医中药杂志,1997,18(5):11～12.

[6]王德明.麻仁丸抗腹部手术后腹腔粘连作用的研究[J].药学进展,2000,24(1):43～45.