恒河猴肠套叠的B超诊断与手术治疗

匡德宣，叶尤松，罗志武，李春花，江勤芳，唐东红

（中国医学科学院北京协和医学院 医学生物学研究所，昆明 650118）

肠套叠是指一部分肠管发生局限性麻痹，其前段肠管强烈蠕动而引发肠管套入相邻的肠管内，陷入的肠管出现血液循环障碍、坏死等引起的一种特殊阻塞性肠道疾病［1］。其典型表现为食欲不振，呕吐，腹痛，腹胀，有少量的血样腹泻，肠蠕动音先亢进后减弱，排便停止，触诊可在腹部触摸到一个肿块［2］。以往的诊断主要是依据腹部触诊和做胃肠透视，腹部触诊虽然方便易行，但不能分辨肠内异物、肠套叠和肠便秘，准确性不大。胃肠透视具有可靠的诊断价值.但费时费事。而B超诊断具有直观，诊断率高，重复性好，方法简便、快速，无损伤，无疼痛，无副作用等优点［3，4］。我们近几年在临床上遇到5例由各种因素引起的散发性肠套叠病例，在采取普通诊断和保守疗法无法处理治疗时，通过B超确诊，并进行手术治疗，取得了较好的疗效。

1 材料和方法

1.1 发病动物

5例发生肠套叠的恒河猴均是中国医学科学院医学生物学研究所全国医学灵长类中心自繁自养猴［SCXK（滇）2005—004］，1例由痢疾引起，1例由腹泻引起，3例是营养不良引起，其中雄猴1例，雌猴4例，年龄2～6岁。

1.2 临床症状

发病突然，呈间歇性发作，平时看似正常的猴子，体温正常，突然不食，头、前肢及腹部伏于笼地，后躯抬高，不时弓背，腹痛不安。频频排出稀便和较浓稠的呈粉红色的似果冻样物，量少且混有黏液和血迹。触诊，在右上腹靠近肝脏处，可摸到似鸡蛋黄大小，类似“香肠样”的肠段硬块，富有弹性，疼痛反应明显，硬块前部有气泡音，后部有空虚感。

1.3 B超诊断

1.3.1 仪器：Aloka SSD-900型B超仪（日本Aloka公司），探头频率3.5mHz。

1.3.2 B超诊断方法：将病猴仰卧保定于动物手术专用检查床，使用3.5mHz线性探头，将探头水平或垂直于右上腹靠近肝脏附近来回缓慢移动，探查发生肠套叠的部位，找出同心圆征或靶环征强回声带的B超影像。

1.4 手术治疗

1.4.1 术前准备：常规外科手术器械、麻醉及剂量、手术部位参见文献［5，6］描述进行。

1.4.2 探查套叠部肠段：沿脐前腹中线依次切开腹壁皮肤、肌肉和腹膜，切口2～3cm，经切口伸入腹腔内探查套叠部肠段。

1.4.3 将套叠部肠段引出腹腔外：肠套叠分三层肠壁组成，外层为鞘部，内层为套入部，套入部进入鞘部后可沿肠管向前行进，同时肠系膜也随之进入。小心仔细从腹腔内向切口外牵引套叠部肠管，缓慢向外牵引，用手指用力掐压和抓持套叠部，以防撕裂紧张的肠系膜或导致肠破裂。因套叠部前方肠段膨气、积液，套叠部后方肠段空虚塌瘪，从腹腔内向外牵引套叠肠管时，先显露肠套叠部远心端肠段，然后再缓慢向外牵引导游出套叠部肠段和套叠的近心端肠段，并用温生理盐水纱布隔离，判定肠套叠部是否发生坏死。对套叠部肠管仍有生命力者，进行套叠肠管整复术。

1.4.4 套叠部肠段的整复：进行套叠部肠段的整复时，术者用手指在套叠部的顶端（回肠端）将套入部缓慢逆行推挤，同时助手配合轻轻牵引套叠部近心端（空肠端）以使肠管复位，复位后发现套叠段肠管壁暗红，有穿孔，肠系膜暗紫色，血管不搏动，用温生理盐水热敷后不见改变，基本确定套叠部肠管已发生坏死，对其实施肠道坏死段切除术及肠端端吻合术。

1.4.5 肠道坏死段切除术：展开套叠肠管及其肠系膜，在距套叠肠管两端各3～4cm处的健康肠管上作一预定切除线，切除线与肠管呈45°，将两切除线中间肠管内容物推向切除线两则，用肠钳夹住，对应肠系膜做扇形预定切除线，双重结扎预定切除线两侧主要血管，之后切除套叠肠管与对应肠系膜，用生理盐水冲洗钳夹处断端并用75％酒精擦拭肠腔内外消毒。

1.4.6 肠端端吻合术：助手扶持合并两肠钳，使两断端对齐靠近，在两断端的肠系膜侧和对肠系膜侧距肠断缘约1cm处，分别用2号丝线贯穿全层作20cm长牵引线，紧张固定两肠断端。肠壁作两层缝合，第一层缝合时在两肠断端后壁肠腔内由对肠系膜侧向肠系膜侧作连续全层缝合，在肠系膜侧向前壁转折处，将缝针自一侧肠腔黏膜向肠壁浆膜刺出，而后从另侧肠管前壁的浆膜刺入，黏膜穿出转为前壁的康乃尔氏缝合，最后一个线结打在肠腔内。彻底清洗肠管后，进行第二层水平间断内翻缝合。肠管缝合好后，再次用温生理盐水冲洗干净，将两侧牵引线拆除，间断缝合肠系膜。向肠腔内用1mL注射器针头注入加有抗生素的生理盐水，吻合端不漏液、不狭窄，清洗腹腔，常规关腹。

1.5 术后治疗与护理

1.5.1 一般护理事项：手术完后注意保暖，恢复体温，专人看管，待苏醒后观察动物的呼吸、精神、食欲、排便、排尿以及术部变化和腹痛症状，伤口每天涂擦碘伏，保持术部清洁干燥。全麻后6h内因吞咽功能未完全恢复，不可饮水或饲喂，术后禁食2～3d。

1.5.2 抗感染治疗：静脉输入青霉素钠80万IU混合于0.5％葡萄糖氯化钠溶液100mL内，另加入地塞米松10mg，碳酸氢钠溶液5～10mL，氨基酸10～20mL，辅酶A及ATP各2mL，一天一次，连续用3～5d，用于调节体液及电解质的平衡和抗菌消炎，同时将10％葡萄糖酸钙5mL与50％葡萄糖溶液20mL混合，静脉缓慢输入，一天一次，连续用3～5d，用于抑制渗出。肌肉注射维生素C 2mL和复合维生素B 2mL，一天一次，连续用3～5d，以利于手术切口的愈合，一个星期后状况基本恢复正常。

1.5.3 合理的饲养：病猴在手术中经受一定程度的组织损伤、出血和体液的丧失，术后又影响饮食欲，使营养摄入减少，而需要量相反有所增加。因此，待肠道完全通畅后，再逐渐过渡到常规食物，需要补充合理的营养食物，以饲喂容易消化而富含蛋白质和维生素的饲料为宜，多饲喂青绿植物、胡萝卜、水果及发酵饲料等，增加饲料适口性以便于消化吸收，保证有充足的营养。

2 结果

2.1 治疗结果

使用B超诊断出肠套叠病猴5只，其中4只恒河猴肠套叠病例及时采取手术疗法，其中1只做肠道坏死段切除和肠端端吻合术，猴子没有手术并发症及手术死亡，手术后经过护理，经过手术治疗后均获得满意的治疗效果，愈后恢复良好。另外1只猴子采取常规保守治疗，没有进行手术治疗而死亡。

2.2 肠套叠病猴病理变化

通过对4例肠套叠病猴的手术探查和1例病死猴的剖检，观察发现有不同程度的肠套叠病变，部位多在空肠上段，少数是结-回或结-结套叠。套叠2～6处，套入部分的长度为1～3cm，套入处的肠管折叠成3层，其肠壁及黏膜充血、淤血或水肿。肠管内有血性黏液和坏死，肠系膜淋巴结水肿，胃及小肠内容物极少或空虚，未见寄生虫及其它器质性病变，初步诊断为原发性肠套叠。

2.3 B超诊断影像

共用B超诊断肠套叠病猴5只，肠套叠在超声影像图上呈香肠样强回声带，并且与未套叠的两端肠管的弱回声带形成鲜明对比。声像图横切面的典型征象为低回声与强回声相间的同心圆征或靶环征。纵切面套叠部显示为一系列线性强回声和低回声条纹，扫描图像呈现套简征或假肾征。

3 讨论

诱发猕猴肠套叠的原因是多方面，根据病例发病的具体情况综合分析认为主要由以下原因引起。在笼养条件下，饲养密度过大，空间狭窄，环境卫生差，猴子被迫挤在一起，相互间为争夺地盘和食物经常打斗，造成社群压抑。幼小的无力争斗，处于劣势，整天生活在惊恐紧张、动荡不安的应激状态中，这是诱发本病的主要原因之一；饲料由以吃蒸熟的窝窝头为主改变为以生硬的颗粒料，无论从适口性和营养成分等方面都与有很大的差别。而且猴群内还存在着采食量极不平衡的现象，强壮胆大的猴霸占了较多的饲料，胆小体弱的幼猴抢不到足够的食物或者经常食入残羹污秽的饲料，刺激造成胃肠功能紊乱，引起腹泻或胃肠炎而导致肠套叠。另外气候因素和年龄因素也会促使该病的发生，春冬季节气温突变，年龄在1～2岁的幼猴易发该病。猕猴肠套叠应早发现、早诊断、早治疗，在保守疗法无效的情况下及早手术治疗可以提高治愈率。肠套叠部肠管尚未发生坏死前，可进行肠套叠整复术。若套叠部肠管已经发生坏死，则应进行坏死肠管切除吻合术。

肠套叠在B超诊断影像上主要表现为有特征性的“同心圆征、靶环征、套筒征、假肾征”等典型图像［7，8］。肠套叠纵切面呈多层平行的高低相同的回声带，由鞘部与套入部肠壁的浆膜及内部黏膜反折重叠所致，成套筒样。若肠腔仍有气体可表现为“假肾征”，以此为中心，向两侧检查可确定肠套叠的长度。肠套叠的横切面呈多层同心圆回声，中心区高回声由气体构成，表现为“靶环征”。如由肿瘤引起的肠套叠，肿瘤环形或半环形突入肠腔，局部狭窄，其近端扩张成漏斗形，肿瘤段套入扩张肠腔。近端肠管袖套样套入，呈多层平行的、规则的、高低相同的回声带或多层同心圆回声，其远端有肿瘤回声。

B超是探头向检查部位发射超声，并将反射回来的强弱不等的信息，经处理以层次不同的二维图像表现出来。由于机内各组织脏器的密度不同，即声抗阻不同，对超声产生不同上，在进行肠套叠诊断时，应对以下几种疾病进行鉴别诊断［9，10］。由骨头、石子、破璃球等高密度物质导致的肠内异物，B超影像呈强反射，且有声影，B超较易诊断；由橡胶瓶塞、塑料等中密度异物引起的肠内异物，B超影像呈次强反射，此类B超较难诊断；由棉丝、线团、毛球、塑料袋、海绵等低密度异物导致的肠内异物，B超探察时反射弱，量少时不易探察到，量大可确诊；由缝针、细金属丝等纤细物引起的肠内异物，虽然是高密度物质，但太细难以探察到，几乎没有诊断意义。由寄生虫引起的肠道阻塞，B超的影像也呈强回声带，但能看到虫体的蠕动，若寄生虫己经死亡，则影像图上的回声带不均匀，亦能分辨出条状物。肠炎在多数情况下，B超能探察到肠道内有多量液体，呈无回声暗区。

B超检查是确诊肠套叠的关键所在，B超操作者必须受过很好的训练，有丰富的立体实物空间想象力和实践经验，能熟练操作和识别图像，并对许多声波的假象和产生声波图所用声波束的物理特性有广博的知识，通常在检查的同时就对声波图像作出解释。超声诊断技术对提高疾病诊断准确率，提高医学临床工作者的诊断水平，很具有实用价值，早已应用于医学领域。在动物医学方面，国外已将该技术普及于动物临床，在动物疾病的诊断方面发挥重要作用［12-15］；国内此技术在少部分动物（宠物）医院已有使用，多数动物临床尚未使用［16，17］。随着适合各种动物的高性能自动化影像设备的研发和使用，以及影像技术的普及和提高，灵长类实验动物疾病诊断水平将会得到进一步发展。

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