磁力导航交锁髓内钉在股骨干骨折治疗中的应用

王 琳，康志刚，苏 斌

（山西省阳泉市第一人民医院骨三科，山西阳泉 045000）

在长骨干骨折的治疗中，交锁髓内钉有着生物力学上的优势，有较强的抗扭转、抗弯曲应力作用。治疗后骨折稳定，畸形愈合、不愈合等并发症少见，是目前常用的治疗手段[1]。但术中最困难的是远端锁定的操作。髓内钉远端锁定时用瞄准器，经常出现偏差，且手术时间长；而C臂机下手动锁定则有X线辐射等弊端。我院骨科自2007年3月～2009年5月，引进并采用磁力导航(包括声控和指针式两种)交锁髓内钉治疗40例股骨干骨折，进行远端锁定时非常顺利，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共有40例，男31例，女9例；年龄19～51岁，平均为37岁。AO分类：A1型骨折20例，A2型骨折13例，B1型骨折4例，C2型骨折3例。

1.2 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规术野消毒铺巾。先在无菌手术台上，将已消毒的磁力导航交锁髓内主钉和定位杆、远端瞄准器安装好，调试定位杆上的调节螺丝，使瞄准器远端钉孔与主钉远端钉孔成一直线，在二者相互垂直时，钻头依靠重力即可顺利地从两孔穿过。把带磁性的小长方块装入探针远端的小槽内并锁固，将探针插入主钉，使探针磁块处于主钉远端第二孔位置。定位杆远端瞄准器内放入磁力探测器（声控或指针式）。旋转探针，使定位杆远端的声控探测器发出连续的蜂鸣声（如为指针式，则要使指针摆动均衡于“0”位），拧紧主钉尾端的探针固定螺母使其在主钉内的长度固定，取出探针卸下定位杆及瞄准器。于股骨大转子上方，取纵形切口5～8 cm，骨折牵引复位（必要时骨折端处辅以小切口），尖锥开髓，依序扩髓至直径大于主钉1 mm，将主钉旋入髓腔通过骨折端，但勿使用暴力，调整远骨折段勿使其产生旋转移位。触摸主钉尾端与梨状窝相平后，在主钉上安装定位杆，远端锁钉处切开约2 cm切口，插入探测器并尽量贴近骨面。于主钉内置入探针在调试位置原位锁定，调整定位杆上的微调螺丝，使探测器发出蜂鸣声（指针式则使指针摆动均衡于“0”位），然后钻通主钉远端第一孔（钻孔时蜂鸣声不停），该孔内插入代钉器，退出第二孔内的探测器，取出探针，钻主钉远端第二孔，两孔内置入锁钉并锁定，而后C臂机确认锁钉位置，按常规尾端加压，利用近端瞄准器锁近端锁钉，常规完成手术。术后第1天即可行股四头肌舒缩练习。稳定性骨折，术后3 d即可扶拐下地，部分负重；非稳定性骨折，术后2～3周扶拐下地。待X线显示骨痂明显生长，术后3～4个月后可完全负重。

2 结果

所有病例均在磁力导航（声控式18例，指针式22例）下完成锁定，远端锁定耗时平均8 min，最短为4.5 min。远端锁定成功率达100%，40例患者术后随访4～25个月，平均16个月。X线监测骨折临床愈合时间为10～25周，平均15周。骨折恢复评定标准，优：骨折处无疼痛、明显短缩、成角或旋转畸形，髋膝踝功能正常；良：骨折处无疼痛或偶有轻微疼痛，短缩畸形＜2 cm，成角或旋转畸形＜10°，髋膝踝功能基本正常；可：骨折处轻度疼痛，短缩畸形＜4 cm，成角或旋转畸形＜15°，关节功能受限较多，影响正常行走；差:骨折处疼痛，畸形明显，关节活动明显受限，不能正常行走和活动。本组优21例，良17例，可2例，优良率为95%。关节功能均良好，无畸形愈合及断钉。

3 讨论

3.1 交锁髓内钉的远端锁定问题

交锁髓内钉属中心固定，特别在治疗不稳定骨折时，通过静力锁定，可防止骨折的短缩和旋转移位，具有微创、骨折愈合好等优点，是治疗长骨干骨折的理想方式[2]，但远端锁钉的锁定是术中经常遇到的难题。在以往的治疗中，手术医师主要用交锁髓内钉配套的远端瞄准器来进行锁定，但由于其配套器械较为复杂，瞄准装置的装配、调试、调换较繁复；瞄准器连接不牢固造成主钉与瞄准器偏离；瞄准器使用过久，精度下降；软组织对套筒及钻头干扰，导致压杆钻头偏离方向；髓内钉与股骨弧度不相适应，主钉可发生微小形变，在髓腔内摆动移位等等，造成交锁髓内钉固定时经常出现远端锁钉不准确。文献报道远端锁定失败率为8.0%～29.1%[3]。目前许多医院用C臂机引导下进行远端锁定，不但会有X线辐射，且锁定难的问题仍未解决[4]。

3.2 磁力导航髓内钉在远端锁定上的技术优点

磁力导航装置与传统瞄准器定位机制不同，为二维空间定位，排除矢状面定位装置以减少误差，重点解决和避免锁钉长轴额状面的误差[5]。磁力导航装置相对锁钉孔的调整能力强，不会受主钉的形变、旋转角度及插入深度的影响，只要安装正确，一次性锁定率达100%。磁力导航通过磁力定位，定位准确，避免了X线辐射，手术创伤小，但在锁定过程中要注意：①术前体外检验其准确性，减少器械本身引起的误差，使用前锁紧各连接关节；②远端锁钉切口时，要充分切开、剥离股骨外侧筋膜及肌肉等软组织，避免其对套筒及钻套的干扰推移，探测器紧贴骨皮质，最大限度地增加磁力的感应；③钻第一孔时，在蜂鸣器蜂鸣声中（指针式则使之基本处于“0”位）钻透骨皮质；④钻头要锋利，不使钻头在骨面上滑动[6]。磁力导航交锁髓内钉具有微创、抗短缩、抗旋转能力强、骨折愈合率高等优点，同时又容易操作，术中可不用C臂机透视，避免了术者及患者受到X线的照射，值得推广应用。

[1]吴岳嵩,禹宝庆.现代髓内钉外科学[M].上海:第二军医大学出版社,2003:121-124.

[2]张斌,沈小松,高想.股骨干骨折几种治疗方法的比较与分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(2):111-112.

[3]Durakbasa O,Haklar U,Tuygun H,et al.Intramedullary nailing of adult femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2002,36:316-321.

[4]杨彦亭,王亮,甄相周,等.磁力导航交锁髓内钉治疗股骨干骨折[J].中医正骨,2008,20(9):44.

[5]陈滨,王钢,郭刚,等.无影像增强系统下肢髓内钉远端锁钉瞄准器辅助置入75例分析[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(2):180-182.

[6]杜奇涛,王景彦,吴绍宾.磁力声控导航交锁髓内钉的研制及应用[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(11):62-64.