肩胛骨恶性肿瘤的保肢治疗

李歧柏 丁志清 赵永梅

(湖南省衡阳市雁峰区妇幼保健院 湖南 衡阳 421001)

肩胛骨恶性肿瘤的保肢治疗

李歧柏 丁志清 赵永梅

(湖南省衡阳市雁峰区妇幼保健院 湖南 衡阳 421001)

目的 探讨肩胛骨恶性肿瘤的保肢治疗方法。方法 自2007年,我们对8例肩胛骨恶性骨肿瘤实施了保肢术。男5例,女3例;年龄11～63岁,平均45.6岁。肩胛骨骨肉瘤4例,肩胛骨软骨肉瘤3例,肩胛骨恶性纤维组织细胞瘤1例,行限制型全肩胛骨假体置换手术。术后应用化疗。结果 术后随访,8例患者中无失访病例,8例随访平均22个月(3～28个月),1例死亡。根据Enneking[1]肢体功能评价标准:良6例,可2例。

肩胛骨 肿瘤 保肢术

肩胛骨恶性肿瘤在临床上并非少见,过去常采用1/4截肢术而牺牲肘关节、前臂和手部,导致严重的残疾。近年来,随着保肢技术的发展和相关治疗的应用,肩胛骨恶性肿瘤的保肢术已逐步替代了截肢术。如何在充分切除肿瘤的前提下,尽可能保留肩关节的功能和重建肩胛带的稳定性,是临床医师处理该类患者经常面临而又颇难解决的问题。自2007年,我们对8例肩胛骨恶性肿瘤患者实施了限制型全肩胛骨假体置换手术,疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例,男5例,女3例;年龄11～63岁,平均45.6岁。病变部位:肩胛骨体部4例,肩胛下角2例,喙突处2例。所有病例诊断均经术前及术后病理组织学证实,肩胛骨骨肉瘤4例,肩胛骨软骨肉瘤3例肩胛骨恶性纤维组织细胞瘤1例。ⅠB期1例,ⅡA期5例,ⅡB期2例。所有患者均行全肩胛骨切除、限制型全肩胛骨假体置换术。特制人工肩胛骨及肩关节假体由北京百慕航材高科技股份有限公司提供。患者术前均行肩胛骨动脉灌注化疗和栓塞治疗。

1.2 辅助化疗

术前病理提示原发性肩胛骨恶性肿瘤的病例,我们均采用动脉灌注化疗和栓塞治疗。对骨肿瘤的栓塞治疗主要用于血供丰富、部位特殊的骨肿瘤,多与动脉内灌注化疗相结合,可减少术中出血,利于肿瘤的广泛切除,提高保肢术的成功率。常用的血管内栓塞材料有明胶海绵、钢圈、无水乙醇等,在术前栓塞时,明胶海绵为首选。对于肩胛骨,肩胛冈、肩胛骨内侧缘和肩胛骨外侧缘区分别主要由肩胛上动脉、肩胛背动脉、旋肩胛动脉供血。肩胛上动脉发自甲状颈干,肩胛背动脉发自颈横动脉,旋肩胛动脉发自肩胛下动脉。行化疗或栓塞治疗时,可根据肩胛骨肿瘤的部位,选择合适的动脉。局部化疗药物灌注及栓塞依据肿瘤不同性质及对化疗药物的敏感程度,选择化疗药物。采用Seldinger法作健侧股动脉穿刺,在造影剂显影下了解肿瘤血管主要营养支,作为化疗药物灌注血管。原发性骨肿瘤选用顺铂100～150mg,阿霉素80～100mg联合用药进行局部灌入。栓塞采用细碎明胶海绵填塞肿瘤周围可视性肿瘤营养血管,直到营养血管显影消失或大部消失为准,拔管后局部加压包扎。术后恶心、呕吐、局部疼痛可行对症治疗,一般3～5d可缓解。

1.3 手术方法

全身麻醉,应用控制性低血压麻醉,取健侧漂浮体位,切口起自肩锁关节下方10cm,向上经三角肌前1/3和肩锁关节内侧,继续向后下方达肩胛冈中点,再下行至肩胛骨下角,全长约30cm。将其周围肌肉等软组织及全肩胛骨一并切除。根据肿瘤形状及范围,首先行肿瘤广泛切除,将周围受累肌肉等软组织及全肩胛肩一并切除。尽可能保留肩袖。术中注意保护腋动、静脉及臂丛神经。然后行制约式逆置型人工全肩关节置换术,于肱骨近端标准化截骨,扩髓后应用骨水泥将人工肱骨柄固定;人工肩胛骨周缘多孔,使用爱惜邦丝线与后侧肌肉固定,其上缘有带孔仿喙突结构,应用爱惜邦丝线与锁骨固定;人工肱骨柄与人工肩胛骨附带的肱骨头通过螺纹旋紧结构连接,内附聚乙烯内衬。重建软组织。术中摄X线片示假体位置满意后,彻底冲洗,置引流管,缝合切口。

1.4 术后处理

术后患肢外展枕制动2周,术后24～48h拔除引流管。术后第3天开始行肩、肘、腕关节被动锻炼;术后2周停用外展枕后开始主动功能锻炼,在健侧手臂辅助下加大肩关节运动幅度,同时行主动与被动功能锻炼。伤口愈合后根据病理检查结果制定化疗方案,化疗期间出现恶心、呕吐、脱发及白细胞降低等副反应,应用止吐、升血等药物对症治疗。术后化疗至少应用6个疗程,对放疗敏感者可同时应用。

2 结果

本组手术时间220～300min,平均240min;出血量800～1500mL,平均1200mL。术后随访,8例患者中无失访病例,8例随访平均22个月(3～28个月)。1例死亡。均无切口深部感染、神经损伤和假体周围骨折,无假体松动、脱位、外露等并发症发生;随访期内均无肿瘤复发。术后无肩部切口皮瓣局部缺血坏死。肘屈、伸功能正常;肩部前屈、外展与后伸功能有较好的恢复,手部持物及精细动作良好。按照Enneking肢体功能评价标准:良6例,可2例。

3 典型病例

患者陈某某,男,30岁。因发现左肩胛部渐进性增大肿物伴疼痛1年入院。1年前无明显诱因出现右肩胛部蚕豆大小包块,未作重视。1年来肿物逐渐增大,疼痛加剧,活动受限。入院后经X线片、CT以及MRI等影像学检查,结合肿物穿刺病理活检,诊断为肩胛骨骨肉瘤。经肩胛骨动脉灌注化疗和栓塞治疗后,全麻下行全肩胛骨切除、制约式逆置型人工全肩胛骨、肩关节置换及功能重建术。术后病理检测结果同术前,肩部切口皮瓣无缺血坏死。肩部保留部分前屈、外展、后伸功能,肘屈、伸功能正常;Enneking肢体功能评价标准:良。术后因经济困难未再行化疗。获随访10个月,无肿瘤复发及假体松动、脱位等并发症发生(图1～9)。

4 讨论

图1、2：手术入路；图3：肩胛骨肿瘤瘤体；图4、5：制约式逆置型人工全肩胛骨、肩关节假体；图6、7：术后3月复查x线正侧位片；图8、9：术后3月肩关节后伸、外展功能

目前我们施行手术的主要依据是根据肿瘤的临床分期既医学界广泛认同的Enneking分期,根据Enneking分期只有IA、IB、IIA期和对化疗反应好的IIB期才是我们施行瘤体切除人工假体置换的基本依据。本组6例IB期,2例IIA期。肩胛骨恶性肿瘤的保肢手术分肿瘤切除、骨缺损重建和软组织重建三部分,目的是建立一个稳定的、具有活动功能的、良好软组织覆盖的肩关节。肩胛骨缺损重建的方法包括:人工假体置换、自体骨带血管或不带血管移植(包括腓骨、髂骨、肋骨、锁骨等)、灭活瘤段骨再植、同种异体骨的骨或骨关节移植和无骨重建等。软组织重建:肩袖、三角肌、肱二头肌长头是肩关节功能中主要的肌肉,术中注意保留及保护上述肌肉的功能,对肩关节功能的维持具有重要作用。然而由于肿瘤组织破坏了局部的正常结构,肿瘤切除后自然存在局部组织缺损及肢体功能不全的问题,保肢手术的目的不是为了单纯保留肢体,更重要的是要考虑肢体的功能。因此,肩胛骨恶性肿瘤的手术,术前评估及手术方案设计是保证手术成功和术后肢体功能残留的关键。本组病例患者身体状况较好,影像学显示肿瘤较局限,无明显全身转移灶,患者及家属不接受截肢术,经术前讨论后决定行患侧全肩胛骨切除、逆置型人工全肩胛骨肩关节置换术。据近年国内评估数据显示,人工假体置换是目前保肢重建中应用最广泛、效果最好的方法,而且越来越多的骨肿瘤患者看到了其重要的临床意义而愿意接受这种治疗方法。

人工肩关节按类型分为制约式(含半制约式)和非制约式2种,其中制约式或半制约式又根据假体球形部分的位置分为顺置型和逆置型,前者位于肱骨侧,后者位于肩盂侧。只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点,无法重建时才应用制约式人工全肩关节置换术,其中逆置型人工全肩胛骨肩关节置换作为一种特殊类型多用于广泛累及肩胛骨的恶性肿瘤切除术后功能重建。

4.1 肩胛骨恶性肿瘤人工关节置换的设计原则与手术适应证、禁忌证

假体设计原则:(1)提供一个接近仿生、正常解剖的设计,以保证肩关节稳定和获得最大活动度;(2)确保假体周围软组织功能重建和康复。手术适应证:(1)Enneking分期IA、IB、IIA期、对化疗反应好的IIB期;(2)全身情况及局部软组织条件允许,主要神经、血管未受累,可达到广泛性切除,预计局部复发率不高于截肢的;(3)无转移病灶或转移病灶可治愈;(4)患者有强烈的保肢愿望及经济能力;(5)术后功能优于义肢。禁忌证:(1)肿瘤侵犯范围广泛,重要的神经、血管受累无法完整切除;(2)局部及全身感染;(3)全身情况或局部皮肤软组织条件差,难以耐受手术或术后可导致切口闭合困难及皮肤软组织坏死;(4)肿瘤晚期,病人预期生命短。

4.2 人工全肩胛骨肩关节置换手术要点

包括术前、术中及术后几个方面。(1)术前:行腋神经、肌皮神经和臂丛神经功能检查,以确定神经是否受损;行穿刺活检,明确病理性质以确定化疗方案,行肩胛骨动脉灌注化疗和栓塞治疗;影像学检查,X线、CT、MRI及ECT检查,进一步了解肿瘤形态特征及是否转移,以确定肿瘤切除范围和假体形状及大小。(2)术中:切口设计合理,避免术后皮瓣坏死;同时必须切除术前病理活检孔道以防止肿瘤播散;取肩胛骨后切口,起自锁骨外端,下至肩胛下角。术中保留注意保留菱形肌、提肩押肌、大小圆肌,切断岗上、下肌在肱骨颈处附着点,切断肩锁关节,盂肱关节自肱骨头解剖颈截断,尽量保留残留的旋转袖止点,冲洗伤口,止血后安装假体。放置假体时,先安装肱骨柄,扩大肱骨髓腔,残端扩大到仅剩皮质,使其能容纳假体肱骨头,在不增加长度的情况下能保留残存肩袖的附着点,肱骨头后倾30°,骨水泥固定。对于发育未成熟的儿童,肢体假体设计可比实际切除的骨段长3cm左右(2～3cm),以减轻术后发育过程中的肢体不等长问题,有条件者尽可能应用可调节、延长式假体。然后患肢取中立位确定肩胛骨假体位置,利用肩胛骨假体边缘圆孔,用爱惜邦缝线将其与胸壁肌固定,假体肩峰与锁骨远端固定,使假体固定于原肩胛骨位置。连接并锁定假体盂肱关节,缝合斜方肌与三角肌,放置橡皮引流管后缝合伤口,肩外展枕固定。使用爱惜邦缝线固定肩胛骨假体时需仔细操作,避免损伤胸膜引起术后气胸;手术采用经基磷灰石喷涂钦合金全肩胛骨肩关节,盂肱关节是球假体位于肩胛骨关节盂侧的倒置球臼结构。球臼关节为制约式,假体采用板状多孔结构设计,有利于将肩胛骨周围肌肉缝合于假体,表面喷涂层易于软组织长入、粘附。手术中对盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸廓间连接和活动的处理是恢复肩关节活动的关键。(3)术后:切除的肿瘤组织送病理检测,根据结果制定化疗方案。术后化疗至少6个疗程;术后肩外展支架固定2周,使三角肌处于松弛状态,有利于愈合。第3天开始行患肩被动锻炼;2周后停用外展枕,开始主动功能锻炼, 在健侧手臂辅助下加大肩关节运动幅度,将主动与被动锻炼相结合。

4.3 术后并发症及存在的问题

术后并发症主要包括:感染、假体外露、松动及脱位等。感染及假体外露是常见的严重并发症,需再次手术去除假体和骨水泥,感染控制后,再行翻修术。因假体设计不合理、骨水泥固定不良或术中操作不当常导致假体松动及脱位,引发肩关节疼痛、失稳、活动受限,需行翻修术。此外,切口设计是否合理是术后皮瓣成活的关键,术后皮瓣因感染或缺血出现坏死,也可造成假体外露等问题出现。气胸、锁骨残端翘起顶破皮肤合并局部感染等并发症亦不容忽视,术中仔细操作可避免上述问题的发生。王晋等[2]亦应用仿生假体及自行研制改良钛合金全肩胛骨、倒置球臼型人工全肩关节,治疗肩胛部恶性肿瘤19例,经109个月随访,5例术后无假体相关并发症,功能评分达70%。Delloye等[3]分析了逆置型全肩关节假体置换的并发症,认为限制性全肩胛骨假体置换手术能在切除恶性肿瘤后,最大限度重建盂肱关节和肩胛骨胸廓间的肌肉群体功能,建立一个稳定、无痛的肩关节。应用人工全肩胛骨、肩关节置换能够同时达到解除疼痛和重建功能的目的,经2～8年随访,满意率已达70%～80%[3～4]。

总之,肩胛骨恶性肿瘤是少见的肢体恶性肿瘤,因上肢功能的重要性,保肢手术显得尤为重要。对于肩胛骨的恶性骨肿瘤,保肢手术的效果及术后患者的存活率仍取决于早发现、早治疗。人工全肩胛骨肩关节置换术治疗肩部恶性肿瘤目前仍是临床治疗的难点,尚需不断积累经验,提高肩关节相关解剖、力学机制、假体设计及功能重建技术等方面的认知水平,才可改善疗效并减少并发症的发生。

[1]Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,et al.A systemfor the functional evalution of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system [J].Clin Orthop,1993,286:241～246.

[2]王晋,沈靖南,付明,等.限制型肩胛骨假体置换治疗肩胛骨恶性肿瘤的疗效评价[J].中国骨肿瘤骨病,2005,4(6):331～337.

[3]Delloye C,Joris D,Colette A,et al.Mechanical comp lications of total shoulder inverted prosthesis[J].Rev Chir Orthop Reparatrice ApparMot,2002,88(4):410～414.

[4]尹庆伟,江毅,肖联平,等.逆置型人工全肩胛骨肩关节置换术在肩部恶性肿瘤治疗中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2007,3(21):240～242.

Limb Salvage Treatment for Malignant Tumor of Scapula

LI Qibo DING zhiqing ZHAO yongmei

Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of NanHua University,HengYang 421001,China

Objective To investigate the limb salvage strategy for malignant tumor of scapula resection.Methods Eight patients underwent limb salvage operation for treatment of malignant tumor of scapula since 2007.There were 5 in males and 3 in females and with the mean age of 45.6 years old.There were 4 osteosarcomas,3 chondrosarcomas and 1 malignant fibrohistiocytoma.They were all treated with tumor resection and replacement of prosthesis.Results 8 cases were followed up with the mean time of 22 months(3～28 months).1 died. The limb functional results were good in 6,fair in 2.Conclusion To use The replacement of invert type artificial total scapula and shoulder joint prosthesis is an efficacious method for the treatment of malignant tumor in scapula. It can not only resect the tumor,but also restore the normal muscle force couples of scapulothoracic and glenohumeral joint,preserve a functional hand and elbow,the external form of the shoulder and to improve the quality of patients'life.

Scapula;Tumour;Limb Salvage operation bone

R738.1;R730.56

A

1674-0742(2010)07(c)-0033-03

2010-05-05