去大骨瓣减压术后硬膜下积液43例临床体会

郑志 谭春祥 刘超 王日升

外伤性硬膜下积液是因颅脑损伤时，脑组织在颅腔内强烈移动，致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬脑膜下间隙聚集而成。发生率约占外伤性颅内血肿的10%左右[1]。临床上已引起重视。而去大骨瓣减压术后硬膜下积液发生率也不少，如不及时发现及正确处理，也会危及患者的生命及影响预后。应引起神经外科医生的重视。回顾我院1995年1月～2009年10月共行开颅去大骨瓣减压术519例，术后发生硬膜下积液43例，发生率为8.2%。现将诊治效果报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 男29例，女24例；年龄12～75岁，平均年龄45.2岁；术前患者均处于脑疝状态，GCS评分，3～6分，单侧硬膜下血肿10例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤29例，双侧脑挫裂伤并脑内血肿3例，硬膜下血肿合并对侧硬膜外血肿1例。行单侧去大骨瓣减压术40例，行双侧去大骨瓣减压术3例。

1.2 影像学检查 所有病例均行CT检查。术后第1～7天出现硬膜下积液2例，术后7～15天出现硬膜下积液37例，术后15天后出现硬膜下积液4例。同侧硬膜下积液34例，对侧硬膜下积液3例，双侧硬膜下积液6例。

1.3 治疗 ①对积液量＜30ml，消退型及稳定型的21例患者行保守治疗：卧床休息，限制脱水剂的使用，补充晶体、胶体提高血浆渗透压，给予高压氧及护脑扩血管治疗。必须行CT随诊检查；②对同侧的硬膜下及双侧硬膜下积液量≥30ml的进展型患者21例，行经皮穿刺积液腔抽取积液，同时加压包扎，辅以腰穿治疗。③3例反复穿刺抽液无效患者，于术后4～6周行颅骨修补术+积液腔置管引流术。④对侧硬膜下积液量≥30ml患者1例，行钻孔引流术后治愈。

1.4 治愈好转标准 ①治愈：治疗后积液于1个月内消失；②好转：治疗后积液于1～4个月内消失或明显减少；③无效：治疗4个月后，积液无明显减少。

2 结果

本组43例，行保守治疗的21例，有16例治愈，4例好转，1例因肺部感染、肾衰死亡。经皮穿刺积液腔抽液患者18例治愈，其中11例经2～3次穿刺抽液后治愈；7例经4～7次穿刺抽液后治愈。另3例经反复穿刺抽液无效者，改行颅骨修补术+积液腔置管引流术后治愈。1例经钻孔引流术后治愈。

3 讨论

3.1 分型 去大骨瓣减压术后硬膜下积液按发生部位可分3种类型：①去骨瓣同侧的硬膜下积液，占绝大多数。②对侧的硬膜下积液。③双侧硬膜下积液。也可参照林柏和[2]、刘玉光[3]等按积液形成和转归分为①消退型：CT动态观察积液减少，临床症状好转;②稳定型：CT动态观察4周内积液无变化，相应的临床症状无明显变化；③进展型：CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或临床症状逐渐加重；④演变型：CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿，出现慢性颅内压增高症状。

3.2 形成机理 去大骨瓣减压术后硬膜下积液的形成机理现在还不太清楚[4-7]，关于其形成机理有以下几种解释：①蛛网膜破裂、单向活瓣学说：脑外伤及手术时，外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密相连的蛛网膜常被撕破小口，形成单向活瓣，随着脑动脉的搏动，脑脊液进入硬膜下腔形成硬膜下积液。故硬膜下积液好发于额颞部。②血脑屏障破坏学说：脑外伤或手术时，血脑屏障被破坏，毛细血管通透性增强，血浆成分渗出，积聚在硬膜下腔，形成硬膜下积液。同时，积液内的蛋白含量增高，渗透压升高，将周围脑组织和蛛网膜下腔的水分渗入积液腔。③脑脊液吸收障碍学说：广泛的脑挫裂伤，脑水肿，蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛，蛛网膜下腔粘连，脑脊液吸收回流受阻,形成积液。④颅内压失衡学说：去大骨瓣减压术使脑外伤早期颅内压增高的填塞效应迅速消退，脑组织向外膨出，发生脑组织摆动，导致两侧压力失衡，同时使用脱水降颅压药物，使硬膜下间隙增宽，易形成硬膜下积液。我们发现，在术后脑水肿高峰期，硬膜下积液少见，随着脑水肿的消退，硬膜下积液发生增多。这可能与去骨瓣术后两侧压力不均衡有关。在本组病例中，有3例反复抽液无效的患者，经颅骨修补术+积液腔置管引流术后治愈，可能与恢复颅腔两侧压力平衡有关。

3.3 治疗 消退型、稳定型的病例首选保守治疗，但要随诊、复查CT；进展型病例，同侧的硬膜下积液可用以下方案：①经皮穿刺积液腔抽液，同时加压包扎，使头皮紧贴脑组织，最好选择弹力绷带。操作时明确积液部位及量，避免刺伤脑组织导致脑出血，严格无菌操作，以防颅内感染。并可反复多次穿刺。②经皮穿刺置管引流术：可持续引流，但置管时间不宜过长，易致颅内感染；且拔管后复发积液不好再次引流。故本组病例均未采用此法。③早期颅骨修补术+积液腔置管引流术，对反复穿刺抽液失败的病例，我们选择早期颅骨修补术+积液腔置管引流术，均获满意疗效，但因病例数少，有待更多病例验证。④此外还可选择积液腔腹腔分流术[8]；积液腔包膜清除术。对侧的硬膜下积液首选钻孔引流术，对难治性的可行开颅积液包膜清除术。

4 预防

去骨瓣减压术后发生硬膜下积液影响病人的预后，增加病人心理负担，要尽量减少其发生。结合其发生机理和我们的预防经验，建议注意以下几点：①早期腰穿：尽早放出血性脑脊液，减少脑血管痉挛和脑脊液回流障碍的发生几率，又能降低颅压，使头皮与蛛网膜紧密相连，减少积液形成的可能。②利用人工脑膜、帽状腱膜行脑膜扩大修补术，从而形成梯度减压，减少过度的脑膨出所带来的脑组织移位；术后脑水肿高峰过后，根据减压区情况给予适当的加压包扎，减少脑组织的摆动，以减少积液发生的机会。③注意甘露醇、速尿等强脱水剂的使用时间，长时间的脱水治疗易致硬膜下腔增宽及蛛网膜撕裂，导致积液形成。故一旦发生积液，要立即减少甚至停用脱水剂的使用。④早期行高压氧治疗。我们发现早期行高压氧治疗的患者硬膜下积液形成的机会较少，可能由于高压氧治疗可使脑血管收缩[9]，脑血流量减少，脑水肿减轻，颅内压降低，有利于控制因脑水肿颅压增高所导致的硬膜下积液。同时它能明显改善脑微循环，促使脑损伤较快的恢复和积液迅速吸收，还能改变脑血管壁及血-脑屏障的通透性，对促使积液吸收起到积极的作用。⑤早期应用营养神经、扩脑血管等药物及加强支持治疗，以提高血浆渗透压，改善脑微循环，促进血脑屏障恢复，减少积液的产生，促使积液吸收。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].2版.武汉：湖北科学技术出版社,1998:343.

[2] 林柏和.外伤性硬膜下积液的分型与治疗[J].中国误诊学杂志,2004,4(5):707－708.

[3] 刘玉光,贾涛,刘猛,等.外伤性硬膜下积液的分型和临床特点[J].中华外科杂志,2003,41(10):763-765.

[4] Herold TJ,Taylor S,Abbrescia K,et al.Posttyaumatic subdural hygroma:case report[J].J Emerg Med,2004,27[4]:361-366.

[5] Lee KS,Bae HG,et al.The fate of traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic scans[J].J Korean Med Sci,2000,15(5);560-568.

[6] Leek S.The pathogenesis and clinical significance of traumatic subdural hygroma[J].Brain Inj,1998,12(7):595-603.

[7] Matsumoto S,Tamaki N.Subdural Hydromas[J].Neurotraumatology,19 95,1:157-172.

[8] 焦政安,靳栋梁,郭延丰.硬膜下积液腹腔分流术治疗难治性硬膜下积液(附30例报告)[J].河南医学研究,2005,14(1):51－52.

[9] 季惠君,蒋云召,陆华,等.高压氧治疗外伤性硬膜下积液42例疗效分析[J].中国微循环,2004,8(6):392-393.