68例脾切除术后发热的临床探讨

何峰 秦春宏 杨文军 吴江 费书珂 李明亮 贾传金 康然

脾切除术后发热在临床上常见，发生率高于一般的腹部手术[1]，处理起来十分棘手，既给患者带来机体和精神上的痛苦，也延长住院时间，增加了患者经济负担。现将我科68例脾切除术后发热患者诊治情况报告如下：

1 临床资料

本组脾切除术后发热病人68例，男41例，女27例，年龄13～70岁，平均40.6岁。门脉高压、脾亢、脾大38例，外伤性脾破裂21例，血液疾病6例，脾肿瘤3例。发热原因：①感染：膈下脓肿22例，占32.35％。切口感染12例，占17.65％。胸膜炎、肺炎10例，占14.71％。②门静脉、脾静脉血栓7例，占10.29％。③脾热17例，占25.0％。发热时间5～67天，平均23天。

2 治疗方案及结果

膈下脓肿、切口感染患者采取充分引流，胸膜炎、肺炎患者采取雾化、加强抗感染，门静脉、脾静脉血栓患者采取抗凝、溶栓治疗，脾热患者采取中药及适当激素治疗，治疗后68例脾切除术后发热患者均痊愈出院。

3 讨论

3.1 感染 脾脏是体内最大的淋巴器官，参与免疫涉及特异和非特异性细胞的和体液的防御反应，血液中的颗粒抗原、异物、细菌及原虫等在其内滤过，并被巨噬细胞吞噬清除。脾脏还能产生免疫球蛋白、补体、调理素等免疫分子。故脾脏免疫功能强大，有重要的抗感染能力[2]。脾脏切除术后患者抗感染能力普遍下降。脾切除术后感染以膈下脓肿最常见，其次是切口感染及其他部位感染。①左膈下脓肿，临床表现为术后高热，伴寒战、左季肋区叩击痛。常由术后左膈下积液、积血并发感染引起。B超和CT检查可见左膈下液性暗区，B超下穿刺抽出脓液可确诊。膈下脓肿形成后，在B超引导下穿刺置管引流或切开引流可治愈。抽出脓液送做细菌培养及药敏实验，指导抗生素使用。防止膈下脓肿形成，应该术前预防性使用抗生素，术中应严格止血，避免损伤胰尾，术后膈下留置有效引流管，术后加强营养并合理使用有效抗生素。②切口感染，多见于皮下脂肪较厚的患者，其脂肪发生液化，切口血液供应较其他患者差，加上脾切除后患者抗感染能力下降，其发生切口感染的几率较其他开腹手术明显增高。感染后予以切口敞开、橡皮条引流及加强全身营养状况等对症处理可以治愈。③胸膜炎、肺炎，多见于老年患者，患者因术后伤口疼痛而限制了运动，长期卧床并且患者术后咳嗽咳痰时会加重伤口疼痛，抑制了患者痰液的顺利排除，从而导致了肺不张、痰液坠积形成肺炎。术后予以腹带保护伤口，指导患者咳嗽，用手按住伤口，从而减轻咳嗽时对伤口的刺激。帮助病人拍背、翻身及深呼吸等。④感染相关的其他问题：脾切除术后凶险性感染（OPSI），其是脾切除术后远期的一个特殊问题，多见于婴幼儿。发病突然，来势凶猛，聚起寒战高热、头痛、恶心、呕吐、腹泻，乃至昏迷、休克，常并发弥散性血管内凝血等。本组患者未出现OPSI，其发病率虽不高，但死亡率高，临床应引起足够的重视。肝硬化、脾亢行脾切除术患者，其感染的几率明显高于其他的病因行脾切除的患者[3]。肝硬化门脉高压症合并脾肿大时病变波及到肝脾这两个重要的免疫器官。门脉高压症时胃肠道呈淤血状态，粘膜屏障作用降低，细菌、毒素及其它抗原物质易移位进入门静脉系统，而肝硬化时肝脏的Kupffer细胞的吞噬能力下降，对来自于门脉的细菌及毒素的灭活能力下降。肝硬化免疫系统抑制，机体对外源性感染的防御能力下降，易导致感染性并发症的发生。另外，随着肝硬变程度的加重，凝血机制也发生障碍，术后易形成创面渗血，出现隔下积液，从而增加了易感性。故因肝硬化、脾亢而行脾切除术的患者，围手术期应用强有力的抗生素，并积极的改善患者的肝功能和凝血功能。

3.2 门静脉、脾静脉血栓形成 Hassn等[4]统计门静脉血栓者约占脾切除术病人的10％。本组患者7例，占10.29％。一般认为系由于脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源于脾静脉残余部，可蔓延至门静脉，如阻塞肠系膜上静脉，则可造成不良后果。门静脉血栓形成常在术后第2周血小板计数达高峰时出现临床症状，表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。但也有无症状者[5]。B超检查可确诊。如无禁忌证时可试用纤溶疗法。经抗凝、禁食、输液以及抗生素治疗渡过急性期后，门静脉亦可再通。一般也主张术后血小板计数＞1000×109/L时应用肝素等抗凝剂预防治疗。

3.3 脾热 一般出现在脾切除术后2～3周，出现不明原因的发热，体温升高可达39℃，并持续1～2周，不经治疗亦会逐渐下降。脾热产生的机制尚不明确，可能与手术过程复杂，手术时间长，操作不够细致等因素有关。在诊断脾热前，一定要排除其他可能引起发热的各种原因。对于脾热，可以给予消炎痛12.5～25mg，每天3次，可使发热症状暂时缓解。

总之，脾切除术后发热是可以预防的，加强围手术期处理的各个环节，可收到理想的防治效果。

[1]郭利斌,白淑芳,曹秀芬.138例脾切除术后发热的护理[J].内蒙古医学杂志,1995,15（5）：3151.

[2]石美鑫.实用外科学[M].12版.北京：人民卫生出版社,2003.

[3]罗虎.脾切除术后发热与肝脏功能的关系[J].海南医学,2009：173-174.

[4]Hassn AM,Al-Fallouji MA,Ouf TI,et al.Portal vein thrombosis following splenectomy[J].Br J Surg.2000 Mar,87（3）：362-367.

[5]van't Riet M,Burger JW,van Muiswinkel JM,et al.Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy[J].Br J Surg,2000 Sep,87（9）：1229-1233.