血液透析联合树脂灌注治疗维持性低血压的临床疗效观察

杨晓玲 郭俊勇 徐榆萍

维持性低血压是血液透析过程中最常见的并发症之一，其发生率高达20%～40%。出现低血压症状的患者往往由于透析期间出现不耐受或心律失常而提早结束透析，致使透析充分性降低，心脏功能受损，患者生活质量和生存质量受到严重影响，严重者甚至危及生命。我院采用树脂灌注联合血液透析对透析过程中反复发生低血压的患者加以治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

共40例尿毒症维持性渗透低血压患者。纳入标准：透析前血压85～95/55～65mmHg，透析过程中收缩压下降超过30%，舒张压≤65mmHg。男19例，女21例。年龄22～77岁，平均52.3岁。透析时间：大于5年23例，小于5年17例。慢性肾小球肾炎19例，糖尿病21例。所有患者按入院顺序随机分为对照组和实验组，每组20例患者。两组在病程，性别，年龄，原发病等方面均无显著性差异。

2 方法

2.1 对照组治疗 对照组行葡萄糖加生脉注射液静脉滴注，采用双醋酸纤维膜或三醋酸纤维膜透析器，2～3次/周。技术参数：透析器面积1.2平方米，温度34.5～36.5℃，透析液钠浓度130～l40mmol/L，透析液流量500ml／min，血流量180～260ml／min，每次3～4h。对低血压现象采取下列预防措施：(1)合理设置干体重。若患者体重增长过多，合理增加透析频率和时间。(2)低蛋白血症者在透析中补充白蛋白，严重贫血或营养不良者在透析时行输血措施。(3)控制透析温度。透析液温度调为34.5～36℃时，外周血管收缩，血压较为稳定，避免高温透析。(4)高龄透析者采用缓慢连续透析或短时多次透析。(5)合理调节钠浓度。先将透析液钠浓度调至140～150mmol／L，透析2.5h后再将钠浓度调至正常范围，以保持心血管系统的稳定。(6)降低进食含水食物，以防止脱水过量过快，并限制钠盐摄入；有严重低血压倾向者在透析过程中应禁食。(7)使用升压药维持血压。

2.2 实验组治疗 实验组常规血液透析和预防低血压措施同对照组。在常规透析的基础上联合树脂血液吸附治疗。树脂血液吸附器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型血液吸附器；抗凝采用普通肝素，首剂为0.5～0.8mg/kg，维持肝素为8～12mg/h。治疗前首先将吸附器串联于透析器前，用含肝素0.9%氯化钠2000ml对吸附器、透析器和血液管路进行预冲和反复冲洗，并用手轻轻拍打吸附器以排出气泡。治疗血流量为150～200ml/min，树脂吸附时间为2～2.5h。吸附完毕后用空气回血将吸附器取下后继续透析2h，树脂吸附结束后肝素维持量改为5mg/h，透析液流量为500ml/min，透析结束后用生理盐水回血。上述疗法每周1次，持续6个月。

2.3 病情监测 两组患者治疗前后用自动生化分析仪测定血肌酐、血尿素氮、血常规、血小板水平；电化学发光法测定β2MG水平。所有数据整理归档，在治疗过程中严密监测患者各项生理生化指标，有紧急情况发生时立即采取相应措施。

2.4 结果疗效评定标准 以轻微低血压症状或无低血压发生为有效，以出现明显症状性低血压，中途停止透析或需用缩血管药物为无效。

3 结果

经过透析，实验组有效19例，有效率达95%，对照组有效16例，有效率为80%，实验组疗效显著优于对照组(P＜0.05)。其中对照组中止透析1例，出现严重低血压并发症者5例，实验组无严重低血压并发症出现，所有患者全部完成透析。

4 讨论

维持性低血压原因复杂，目前尚无定论，一般认为主要有下列因素：透析局限因素(1)透析膜不能有效清除血液中有害的中、大分子物质。(2)血容量控制。(3)透析液钠浓度。患者自身因素(1)病变因素：左心功能减退等心血管障碍疾病或者自主神经功能性病变。(2)药物因素：如原有高血压患者服用降压药或镇静药等。(3)体质因素：在透析过程中进食，贫血或严重营养不良。(4)长期达不到充分透析。上述因素均可导致低血压。生脉注射液由五味子、红参、麦冬3味中药提取而成，与葡萄糖合用可以稳定血流动力学，增加血浆渗透压，增加有效血容量，在一定程度上改善透析相关性低血压。但高浓度葡萄糖会增加心率和心肌耗氧量，并导致血管内皮细胞功能异常，长期使用会对心血管产生影响；而调整透析处方可能会使透析不彻底。因此，上述方法对于治疗维持性血液透析低血压患者的效果并不是十分理想。研究发现，随着血液透析患者的生存时间逐渐延长，由此所出现的远期并发症也相应增加，其中透析相关性淀粉样变(DRA)是维持性血透患者常见的致残性并发症。DRA沉积物中的主要成分是被晚期糖基化终产物(AGE)修饰的β2微球蛋白(β2-m-AGE)，高浓度的β2-MG是淀粉样纤维形成的必要条件。因此我们的研究从预防DRA或延缓其发展应从降低循环中β2-MG水平入手。使用树脂灌流技术能有效地清除β2-MG。树脂吸附原理是利用三维网状结构的分子筛作用、树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力、以及分子基团之间的电荷引力，清除人体血液中的外源性和(或)内源性毒物，从而达到血液有效净化，血液透析低血压症状有效降低的目的。从治疗效果来看，树脂灌注联合血液透治疗维持性渗透低血压是一种有效的方法，疗效显著，并发率低，值得在临床上推广和应用。

[1]Perazzlla MA.Midodrine:a new therapy for intradialytic hypotension[J].Sem Dia1,1997,10(1):245-247.

[2]赵玉梅,姚扬.血液透析低血压的相关因素及对策[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,2(8):485-486.

[3]Acchlardos.Beta2-Microglobulin amyloidosis and dialysis[J].Int J Artif organ,1988,11(4):229.

[4]Ohashi K.Pathogenesis of beta2-Microglobulin amyloidosis[J].Pathol int,2001,1(1):51-52.

[5]侯凡凡,张训.透析相关性淀粉样变诊断与治疗的进展[J].中华内科杂志,1997,36:135-137.