经皮肾镜超声联合气压弹道碎石清石术治疗老年复杂性肾结石

晁亮 孙家庆 王军起 谢叔良

老年肾结石患者因多伴有其他系统疾病，且结石巨大，手术风险较大，一直被认为是临床治疗中的难题，我院自2007年7月～2009年5月，采用经皮肾镜联合瑞士第三代超声碎石清石系统治疗21例老年复杂性肾结石，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男15例，女6例。年龄61～77岁，平均67岁。左肾9例，右肾7例，双肾5例。术前均行尿常规、B超、KUB、CT及静脉肾盂造影(IVU)检查。多发性结石11例侧，铸型结石13例侧，其中完全鹿角形结石8例侧。21例中16例有不同程度的肾积水，结石大小：1.5cm×2.0cm～5.5cm×6.4cm。曾行ESWL治疗11例，有肾开放手术史7例，有微创经皮肾穿刺取石术(mPCNL)史2例，孤立肾或对侧肾功能严重受损6例，肾功能不全5例，合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等慢性疾病15例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 充分了解心肺肝肾及其他重要脏器功能。必要时请内科医生协助治疗高血压及糖尿病，控制肺部感染，改善心肺功能，常规尿细菌培养，使用敏感抗生素有效控制尿路感染。因肾功能不全，术前行逆行DJ管引流1例侧，肾造瘘引流2例侧。因发热、肾积脓行肾造瘘引流1例侧。

1.2.2 手术方法 腰麻加硬膜外麻醉。患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插管接生理盐水滴注造成人工肾盂积水，无积水者可在生理盐水中加入亚甲蓝。留置F16气囊尿管，导管与尿管固定。然后改俯卧位或斜侧俯卧位，患侧肾区垫高，在第11肋间或第12肋下，腋后线和肩胛下角线区域内，采用B超定位，根据结石位置及形态选择目标盏，多向肾后组中盏穿刺，使用17.5G穿刺针穿刺目标盏成功后，置入安全导丝，用筋膜扩张器沿导丝由8F先扩张至16F，再用金属扩张器扩至21F，将肾镜短鞘(24F)置入肾集合系统，置入Wolf肾镜(20F)，以36℃左右生理盐水低压冲洗寻找到结石，先以瑞士第三代EMS超声碎石探针抵住结石，直接进行碎石，利用超声碎石机强大的雾化吸附功能，将结石吸出体外。若结石较坚硬，则可先用气压弹道碎石探针将大块结石击碎成若干小块结石，再用超声碎石探针将小块结石吸出。反复碎石并吸净结石后，观察各肾盏及肾盂输尿管连接部，无残留结石，从尿道外口拔除输尿管内导管，肾镜下顺行置入斑马导丝及F6.2棱形双J管，镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度，可确认双J管远端确实达到膀胱内，再经镜鞘置入F20肾造瘘管。术中发现脓性尿液或集合系统内较多脓苔，常规给予地塞米松及速尿静推。术后肾造瘘管夹闭2h，根据引流尿液颜色留置肾造瘘管3～7d，术后3～7d天复查泌尿系平片，了解是否有结石残留和双J管位置，根据残留结石情况决定二期手术或体外碎石，如无结石残留，夹闭造瘘管24h，无腰痛及发热不适，拔除造瘘管。常规留置双J管3～6w。双侧肾结石，如一侧结石小于2cm且无积水，则先行ESWL治疗再行对侧经皮肾镜取石(PCNL)。

2 结果

21例患者中共26例侧肾结石，其中2例双侧肾结石行逆行置入DJ管引流1例侧，行ESWL1例侧，其余24例侧行PCNL。一期取石15例侧，(单通道12例侧，双通道3例侧)，取净13例侧。二期取石9例侧，其中包括一期肾造瘘3例侧，手术时间较长(＞2h)2侧，结石残留较多2例侧，术中出血视野不清2例侧，其中6例侧配合软膀胱镜下钬激光碎石，取净7例侧。手术时间45～190min，平均97.5min。术后输血1例，发热(＞38.5)4例，抗感染治愈，无内脏损伤、气胸、重度感染等并发症，积水均有不同程度的改善。5例肾功能不全者4例恢复正常，1例因双肾皮质菲薄功能差改善不明显。一二期共取净83.3%(20/24)，4例侧残石中3例侧约1～1.5cm大小，予以ESWL1-2次，二月后2例侧排净，1例侧无变化。

3 讨论

复杂性肾结石是指肾鹿角形结石、多发性结石、孤立肾结石、异位肾结石、马蹄肾结石、海绵肾结石或直径＞2.5cm肾的结石[1]。而老年患者体质虚弱，且多合并其他系统疾病手术耐受力差，手术风险较大。因此老年复杂性肾结石的治疗一直是困扰泌尿外科医生的难题。随着新设备新技术的应用和围手术期治疗水平的提高，老年复杂性肾结石的治疗同样也可以收到良好的效果。我们经过实践总结了如下经验：(1)积极的术前准备是手术成功的基础，全面了解心肺、肝肾脑等重要脏器功能状况，必要时在内科协助下控制血压、血糖，改善心肺肝肾功能，以提高手术耐受性降低手术风险。术中术后加强监护，如有变化及时调整，必要时可终止手术以确保安全。(2)经皮肾镜术中有两次体位变动，尤其是俯卧位对呼吸和循环影响较大，对于老年病人这种影响更为敏感。对于心肺功能尚可、预计手术时间不长者可以使用硬膜外麻醉。有学者认为[2]心肺功能较差时间较长者全麻插管则更为安全。我们通过实践体会，患侧肾区垫高旋转手术床使患者形成斜侧俯卧位，可以减轻对患者胸部的压迫和对呼吸循环的影响，提高手术耐受性。本组8例心肺功能不全患者采用此体位，术中呼吸循环系统稳定。(3)瑞士EMS第三代气压弹道超声碎石机大大地提高了肾结石的治疗水平，利用强大的超声雾化吸附功能将结石直接吸出体外，克服了传统单纯弹道碎石技术易出血，结石残留率高等缺点。对于较大及坚硬的结石可以先使用气压弹道将结石击碎成直径1cm的颗粒，然后再使用超声将其粉碎吸出。两者的结合大大地减少了手术时间，碎石清石合二为一，提高了结石的清除效率。(4)肾鹿角形结石通常是感染性结石，因此抗感染治疗十分重要。术前要根据尿培养结果使用敏感抗生素。研究表明，由于鹿角形结石含有大量革兰阴性菌，即使术前应用大量抗生素，手术过程中仍可能发生脓毒血症[3]。EMS三代的超声负压吸引既可以清石还可以清除脓性尿液和脓苔物质，并且降低肾盂压力防止尿外渗和菌血症、脓毒血症的发生。我们在术中使用温生理盐水低压灌注，速尿和地塞米松静推进一步有效地防治了脓毒血症的发生和保护肾脏功能。本组术后4例发热患者均是巨大鹿角形结石含较多脓苔且手术时间较长者。(5)穿刺扩张应遵循“宁浅勿深”原则[4]。穿刺目标盏最好选择中盏后组，其优点是：12肋下穿刺即可到达中盏避免损伤胸膜;穿刺距离短实质损伤小；穿刺角度适中通过摆动镜身调节镜头方向同时处理上盏或下盏结石；避免了经上盏或下盏穿刺时突出的胸廓或髂骨对镜身的制约[5]。(6)穿刺无积水肾脏时可以经导管滴入含有亚甲蓝的生理盐水，可以较容易判断血性引流液是血液还是血尿，以明确是否在集合系统内[6]。(7)对于肾铸型结石和多发性肾盏结石不要强行调整角度勉强碎石，以免对肾脏造成损伤至大出血，而是应选择第二个通道或是分期手术以提高手术安全性。特别是有开放手术史者，肾脏位置相对固定，集合系统结构改变，肾盏疤痕形成，使镜鞘摆动幅度受到限制，如镜鞘摆动幅度过大，容易造成肾盏撕裂大出血。术中出血造成视野不清时，可以堵塞镜鞘压迫止血10分钟，如出血仍较多切不可勉强继续而引发意外，可以暂停手术改二期手术。本组2例出血较多者均有开放手术史。(8)对于结石梗阻造成肾积水肾功能不全者可以先行积水侧肾脏穿刺造瘘或DJ管置入，以改善肾脏功能，提高手术耐受性。(9)对于结石巨大坚硬碎石困难，手术时间较长者，肾损伤、尿外渗、出血、呼吸循环功能障碍、感染等并发症发生率上升，尤其是合并其他系统疾病者，可选择分期手术以提高安全性。

[1]刘忠国,温端改,严春寅,等.经皮肾镜超声弹道碎石术治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2007,22:25-27.

[2]赵兵,刘文东,刘丽霞.老年患者经皮肾镜碎石术56例麻醉[J].临床合理用药,2009,2(4):57.

[3]张会江,叶和松,王守学,等.肾盂切开钬激光碎石取石术治疗孤立肾巨大鹿角形结石的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2009,24:105-106.

[4]夏术阶.微创泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2006:89-92.

[5]马嵘,杨光,李文华,等.以肾中盏为目标盏行气压弹道联合超声碎石治疗鹿角形结石的效果及安全性[J].临床泌尿外科杂志,2009,24:179-181.

[6]孙家庆,王军起,晁亮,等.气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂性肾结石[J].山东医药,2009,49(18):82-83.